Післяопераційні ускладнення, специфічні для часткової нефректомії
46-й КОНГРЕС РУМУНСЬКОГО СУСПІЛЬСТВА АНЕСТЕЗІЇ ТА ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ
Ультразвуковий табір Констанца 2020
НАЦІОНАЛЬНИЙ КОНГРЕС СУЧАСНИХ НЕВРОУКУНЦІЙ "НЕВРОНУКИ ЗВ'ЯЗУЮТЬ ЛЮДЕЙ"
26-й Національний конгрес Румунського товариства пневмологів, ОНЛАЙН
XXIII Національний симпозіум з психоневро-ендокринології - Інтернет
IV Перекладацький симпозіум з персоналізованої онкології для боротьби з раком
РОСПЕН - XXI Національний симпозіум з клінічного харчування, 2020
XXIII Національний симпозіум з нейроендокринології 2020
13-й курс патології травлення
Оновлення гепатології 2020 "Багатосистемна природа захворювань печінки"
18-й Національний конгрес діабету, харчування та метаболічних захворювань 2020
ОНЛАЙН-СИМПОЗІЙ ПРО МОДУЛЬНІ НЕЙРОСУДЕНЦІЇ "БОЛОВА ТЕРАПІЯ І РУХОВІ ПОРУШЕННЯ"
Дні ядерної медицини Румунії 2020
Національна конференція з отоларингології та цервікально-лицьової хірургії 2020
Друге видання Національної конференції "Новини та перспективи інвазивної медицини", Інтернет
Звіт про охорону між спеціальностями - онлайн
Курс анатомопатологічного та клінічного співвідношення в гастроентерології
18-й Національний конгрес Румунської федерації діабету, харчування, метаболічних захворювань (FRDNBM)
6-е видання конгресу Румунського товариства гіпертонії
Новини у системних захворюваннях 2020
Національна конференція з питань зображення грудей
Щорічний конгрес Товариства контактних лінз і очної поверхні
КОРРЕЛЯЦІЇ - практичний вебінар Farma, присвячений працівникам аптек Баната та Ольтенії, але не тільки
Щорічний симпозіум клінічних досліджень висуває на перший план уроки завдяки пандемії COVID-19
Конгрес Румунського товариства з трансплантації кісток - ОНЛАЙН
Щорічне засідання Товариства контактних лінз та очної поверхні 2020, онлайн-захід
IV з’їзд Румунського товариства судинної хірургії
“Доступність, послуги та спілкування. Фокус: кабінет сімейного лікаря та аптека "
Дні медицини "Василь Добровичі" та Національний конгрес урогінекології - ОНЛАЙН
Національна фармацевтична конференція 2020
Доктор унів. Крістіан Сурсел, доктор медичних наук, доктор філософії Асистент.
Часткова нефректомія (НП) є стандартним методом лікування локалізованих пухлин (Т1) за наявності нормальної контралатеральної нирки як морфологічно, так і функціонально [1]. НП передбачає повне висічення первинної пухлини в межах онкологічних меж із збереженням вільної паренхіми з метою підтримки функції нирок.
Хоча методика НП була описана Черні з 1890 р., Її показання були обмежені через зв'язок цієї процедури з високою періопераційною захворюваністю. Технологічні розробки за останні десятиліття та їх наслідки, вдосконалення техніки судинної хірургії та інтраопераційна візуалізація призвели до зростання популярності цього маневру та онкологічних та функціональних результатів, рівних таким, як радикальна нефректомія з точки зору рівня ускладнень та довготривалого виживання. [2,3].
Показання до НП такі:
одинична функціональна, хірургічна або вроджена пухлина нирки;
існуюча ниркова недостатність.
захворювання, що схильні до ниркової недостатності;
мультифокальні пухлини, пов'язані з генетичним синдромом.
при якому пацієнт не відповідає жодному із зазначених станів і має нормальну контралатеральну нирку.
Методи, які найчастіше використовуються для НП, залежно від розміру пухлини та її локалізації, є:
сегментарна (полярна) нефректомія;
аутотрансплантація екстракорпоральної нефректомії.
Специфічні ускладнення NP
Найскладнішим з технічної точки зору при НП є контроль кровотечі, метою якого є як мінімізація її, так і запобігання ризику ішемічної травми шляхом тривалого затискання ниркової ніжки [4-6]. Іншими важливими ускладненнями є, за частотою, сечовий свищ, гостра ниркова недостатність та післяопераційні кровотечі [4 - 9]. Нещодавнє дослідження, що порівнювало лапароскопічний підхід з відкритим, виявило вищу частоту їх виникнення на шкоду малоінвазивній техніці як інтраопераційно, так і післяопераційно (5% проти 0%, відповідно 2% проти 11% і більш високий час теплої ішемії (27,8 проти 17,5 хвилин) [10] Однак вони варіюються пропорційно досвіду хірурга, так що у випадку центрів передового досвіду вони зменшуються із перевищенням кривої навчання.
Найвищий ризик кровотечі виникає інтраопераційно, при висіченні пухлини, резекційне ложе інтенсивно васкуляризується. Однак це ускладнення може виникнути відразу після операції, але також і на відстані. Планування операції на основі детальних передопераційних знань з анатомії судин має важливе значення для мінімізації ускладнень. У минулому уникнення кровотечі у випадку великих або центрально розташованих пухлин досягалося шляхом селективної хіміоемболізації або екстракорпоральної резекції пухлини з подальшою аутотрансплантацією, але ці методики вже не актуальні, якщо дотримуватися основних правил судинної хірургії та реконструкції нирок: перев’язка розрізані судини великого діаметру, електрокоагуляція дрібних судин, закриття збірної системи для запобігання сечової фістули, гемостаз стисненням паренхіми. Зупинити кровотечу можна також затисканням вени або ниркової артерії, вибірково або блокуючи.
У разі післяопераційних кровотеч негайне лікування є консервативним, шляхом переливання крові та моніторингу гематокриту. Якщо контроль гемостазу не досягнутий, може бути розглянута селективна ангіографія або повторна операція.
У разі кровотечі після виписки пацієнта слід провести ангіографію, оскільки існує ризик артеріовенозної нориці або псевдоаневризми. Їх ефективне лікування досягається шляхом селективної артеріальної емболізації.
Інфаркт нирки
Щоб запобігти цьому ускладненню, хірург повинен на передопераційній оцінці знати анатомію судин нирок. Артеріальна васкуляризація нирки є кінцевою, тому перев'язку артерій слід проводити якомога дистальніше. Крім того, розріз пухлини повинен бути доцентровим до ниркового відділу, з перев’язуванням та/або коагуляцією судин, коли дисекція прогресує до повної паренхіми. Радіальний інфаркт, як правило, виникає у разі надрізу від хілу назовні.
Сечовий свищ
Існування сечової нориці на рівні оперованої нирки об'єктивується шляхом підтримання дренажу протягом періоду довше 4 тижнів. Сечову фістулу зазвичай лікують консервативно, підтримуючи черезшкірний дренаж, пристосовуючи внутрішній сечовідвід, запобігаючи інфекціям та закупорці сечоводів. У випадку фістули, яка з’явилася в перші 24 години після операції, хірургічне втручання не потрібно, якщо не підозрюють інфекцію, креатинін в сироватці крові збільшується або відсутність діурезу (одиночна нирка).
Ниркова недостатність
Частота гострої ниркової недостатності (ГРЗ) у пацієнтів з двосторонніми захворюваннями нирок повідомляється у 4% випадків, а хронічної (ЧРІ) у 2-8%. У пацієнтів з одиночною ниркою ці ускладнення розвиваються з підвищеною частотою, становлячи 13-38% для ІРА, відповідно 3-30% для ХХН. Причини ниркової недостатності пов’язані з часом теплої ішемії та кількістю резекованої паренхіми. Запропоновано ряд маневрів для зменшення часу ниркової ішемії: введення манітолу (осмотичного діуретику) до затискання ниркової артерії зменшує накопичення вільних радикалів кисню; охолодження нирки під час затискання також зменшує пошкодження тканин. При полярних пухлинах інший метод, що застосовується, - це ручна компресія ниркової паренхіми.
У разі одиничної нирки уникнути затискання ниркової артерії, і для кращого контролю гемостазу кращий відкритий підхід на шкоду лапароскопії.
Високий ризик розвитку ниркової недостатності пов’язаний з: наявністю однієї нирки, великими паренхіматозними резекціями (> 50%), тривалою ішемією, наявною нирковою недостатністю та супутніми важкими судинними захворюваннями. Цих пацієнтів слід попередити про можливість тимчасового або постійного гемодіалізу.
Позитивні резекційні поля
Онкологічна резекція пухлини перетворюється на негативні межі резекції, щоб виключити мікроскопічну інвазію пухлини. Останніми роками було показано, що онкологічний радикалізм при частковій нефректомії дається не певною глибиною меж резекції, а відсутністю інвазії в межі резекції [11]. Зазвичай у випадку екзофітних пухлин можна провести поверхневу резекцію, продовжуючи розріз в глибину так, щоб він охоплював всю пухлину, а в разі ендофітних рекомендація - сегментарна резекція. Однак інтраопераційна УЗД рекомендується для найбільш точного визначення меж резекції. Одночасне гістопатологічне дослідження країв резекції має низьку чутливість і не буває корисним.
Незважаючи на можливі ускладнення, часткова нефректомія - це методика із зростаючими показаннями.
Використання передопераційної візуалізації, знання анатомії нирок, правильна оцінка пацієнта з точки зору супутніх захворювань, правильне визначення характеристик пухлини, поряд із суворою хірургічною технікою є ключовими елементами, необхідними для отримання задовільних результатів, порівнянних з точки зору онкології з ті, що отримані при радикальній нефректомії.
Рівень ускладнень залишається низьким за умови дотримання основних догм хірургічного втручання.
Бібліографія
1. Nguyen C.T., Campbell S.C., Novick A.C. Вибір операції при клінічно локалізованій пухлині нирки. Urol Clin North Am 2008; 35: 645–55.
2. Руссо П., Хуанг В. Медичне та онкологічне обґрунтування часткової нефректомії для лікування пухлин кортикальної нирки Т1. Urol Clin North Am 2008; 35: 635-43.
3. Van Poppel H., Da Pozzo L., Albrecht W., et al: Проспективне рандомізоване дослідження міжгрупової фази EORTC 3, що порівнює ускладнення планової операції, що щадить нефрон, та радикальної нефректомії при нирково-клітинній карциномі нирок. Eur Urol 2007; 51: 1606.
4. Van Poppel H., Da Pozzo L., Albrecht W., et al: Проспективне рандомізоване дослідження міжгрупової фази 3 EORTC, що порівнює ускладнення планової операції, що щадить нефрон, та радикальної нефректомії при нирково-клітинній карциномі нирок. Eur Urol 2007; 51: 1606.
5. Filipas D., Fichtner J., Spix C., et al: Нефронзберігаюча хірургія нирково-клітинного раку з нормальною протилежною ниркою: віддалений результат у 180 пацієнтів. Урологія 2000; 56: 387.
6. Polascik T.J., Pound C.R., Meng M.V., et al: Часткова нефректомія: техніка, ускладнення та патологічні дані. J Urol 1995; 154: 1312
7. Delakas D., Karyotis I., Daskalopoulos G., et al: Нефронзберігаюча хірургія при локалізованому нирково-клітинному раку з нормальною контралатеральною ниркою: європейський трицентровий досвід. Урологія 2002; 60: 998.
8. Duke J.L., Loughlin K.R., O’Leary M.P., et al. Урологія 1998; 52: 584. Ghavamian R., Cheville J.C., Lohse C.M., et al: Нирково-клітинна карцинома в одиночній нирці: аналіз ускладнень та результатів після нефронозберігаючої операції. J Urol 2002; 168: 454.
9. Lane B.R., Gill I.S.: 5-річні результати лапароскопічної часткової нефректомії. J Urol 2007; 177: 70. Йоссеповіч О., Томпсон Р.Х., Лейбович Б.К. та ін: Позитивні хірургічні поля при частковій нефректомії: предиктори та онкологічні результати. J Urol 2008; 179: 2158.
Коментарі
ДОБРИЙ РАНОК! РАНА ЗЦІЛЮЄТЬСЯ, НАПРУГІСТЬ, СТІЛОК, ЗВИЧАЙНЕ ЇЖЕННЯ. Я НЕ КРОВУЮ. r \ nASEARA (06.03.2015), О 22:00, Я ПОЧАЛА БОЛЬ НА ЛІВОМУ БОКІ (ДЕ МЕНЕ РОБОТАЛИ), МЕНЯ ВЗЯТИ 2 СПАЛИ, ЩОБ МОГЛА СПИТИ. Я ПИШУ, БУДУ ВНУТРІ БІЛЬШЕ НІЖ НІГО НІЧОЇ. \ R \ n Я ЗАБУТИСЬ: ВІДРЕЗАЛИ ШМАТ НИРКИ \ r \ nПИТАННЯ: МОЖЛИВО БУТИ ЯК М'ЯЗОВА ЛІГИНА. \ R \ nМУЛЬТУМЕСК! ПРОГНОЗОВАНО!
Адміністратор медичного тижня
Ви повинні піти на післяопераційний контроль, можливо зробити контрольне УЗД (у будь-якому відділенні, обладнаному цією послугою). Бажано звернутися до хірурга, який зробив операцію.