Плацента, новий орган-мішень для артеріальної гіпертензії Swiss Medical Journal
резюме
Вступ
Високий кров'яний тиск є однією з основних причин смертності у промислово розвинутих країнах та країнах, що розвиваються, серед жінок, і страждає від 15% вагітних. 3 Проте показники ризику та стратегії зменшення серцево-судинного ризику, що застосовуються у клінічній практиці у дорослих, не застосовуються до молодих жінок дітородного віку. Таким чином, гістологічне дослідження плацентарних артерій жінок, у яких спостерігався гіпертонічний розлад вагітності, виявляє ознаки ураження судин та ремоделювання, які повністю імітують атеросклероз та подібні до уражень коронарних судин та великих судин. 4 Перший показник пошкодження артерій, за який відповідає гіпертонія, дослідження судинності плаценти пропонує нам огляд майбутнього здоров’я судин жінок та можливість застосовувати заходи щодо зменшення ризику на ранніх стадіях.
У цій статті подано огляд плацентарних судинних ускладнень при артеріальній гіпертензії та роздуми про його внесок у оцінку подальшого серцево-судинного ризику у жінок.
Високий кров'яний тиск під час вагітності є загальним явищем
За оцінками, гіпертонічні розлади вагітності ускладнюють 15% гестацій. Очікується, що ця кількість зростатиме з вагітністю, що настала в більш пізньому віці, та збільшенням індексу маси тіла, що спостерігається серед загальної популяції. 5
Вагітності, ускладнені хронічним високим кров'яним тиском, пов'язані з підвищеним ризиком гестозу, затримки внутрішньоутробного розвитку (IUGR) та відшарування плаценти. 5 Дійсно, частота прееклампсії у пацієнтів з гіпертонічною хворобою коливається в межах 25–50%, залежно від тривалості артеріальної гіпертензії (принаймні 4 роки), особистої історії гестозу при попередній вагітності та наявності „діастолічної гіпертензії між 100–5 110 мм рт. Ст. 5 Ризик низької ваги при народженні більш ніж подвоєний, а перинатальна смертність втричі-чотири рази більша за загальну акушерську популяцію.
Ризик відшарування плаценти також подвоюється у пацієнтів з хронічним високим кров'яним тиском, і ця асоціація ще сильніша у пацієнтів з доданою прееклампсією або супутнім ВРГ. 6 Ці три стани пов’язані з ішемічною хворобою плаценти, що вказує на загальний патофізіологічний механізм, пов’язаний із порушенням судинності плаценти та посилюється при хронічній артеріальній гіпертензії. 6
Розвиток судинності плаценти
Протягом дев'яти місяців внутрішньоутробного життя плід повністю залежить від плаценти для свого розвитку та захисту. Цей транзиторний орган має надзвичайну здатність приймати функції багатьох органів, забезпечуючи транспорт дихальних газів та поживних речовин, виведення метаболічних відходів із плода, синтез гормонів росту та вагітності, забезпечуючи імунну взаємодію між матір’ю та плодом. 7 Таким чином, здорове та функціонування плацентарного кровопостачання має важливе значення для росту плода та успішної вагітності.
У своєму нормальному розвитку плацента створює матково-плацентарний кровообіг, що включає материнський кровообіг і кровообіг плода. Дві мережі крові розвиваються паралельно, проте ніколи не контактуючи (Фігура 1). 8 Частина ембріональної тканини, яка називається трофобластом і спочатку складається з цитотрофобласта та синцитіотрофобласта, відповідає за процес імплантації в ендометрії та розвиток плаценти. Клітини трофобластів організовуються у ворсинки плаценти з капілярною сіткою плода в їх центрі. З материнської сторони спіральні артерії, що виникають внаслідок маточного кровообігу, піддаючись літичній активності синцитіотрофобласту, перетворюються на проміжки материнської крові, що протікає між цими ворсинками, міжворсинчастий простір. 8
(Ілюстрація Стіва Брюне).
У цій зустрічі основним кроком у розвитку судинної плаценти є міграція субпопуляції клітин трофобластів в ендометрій, що призводить до істотного фізіологічного перебудови спіральних артерій. Вони втратять свій гладком’язовий шар, який замінить фіброзна тканина. 8,9 Ця важлива модифікація звільняє артерії від контролю їх тонусу за допомогою нейрогормональних медіаторів, дозволяє посилювати приплив крові до плаценти та конфігурує її як орган з низьким опором. 8,9 Аномальна інвазія трофобластів та неповне перебудова спіральних артерій частково відповідають за дисфункцію плаценти та аномальний розвиток плода. 9
Плацента та хронічна гіпертензія
Хронічна артеріальна гіпертензія є класично тихим захворюванням, перші ознаки ураження органів іноді не помітні через кілька років розвитку. Однак аномалії матково-плацентарного кровообігу вже виявляються у пацієнтів з гіпертонічною хворобою лише за кілька тижнів вагітності. Допплерівське дослідження маткових артерій дозволяє виявити перші ознаки судинної недостатності шляхом виявлення високих показників резистентності або протодіастолічних (виїмкових) порізів. Ізольовану присутність маткової вирізки у другому триместрі важко інтерпретувати, оскільки це може відбуватися фізіологічно та зникнути у третьому триместрі. Прогностичне значення параметрів доплерометрії матки в поєднанні з іншими біомаркерами в основному вивчали при прееклампсії. У конкретному випадку хронічної артеріальної гіпертензії аномалії доплерометрії матки вже у другому триместрі у пацієнта з гіпертонічною хворобою пов’язані з підвищеною частотою гестозу, IUGR або низькою вагою при народженні, тому потребують уваги. Решта клінічного та ультразвукового моніторингу для решти вагітність. 10
Патологія плаценти та хронічна артеріальна гіпертензія
Існує мало літератури про патологію плаценти при хронічній гіпертонії, і доступні дослідження невеликі.
При грубому обстеженні ознаки недостатності кровообігу вже можуть бути присутніми у вигляді гіпотрофічної плаценти, інфаркту плаценти та відшарування плаценти. 11 Під час гістологічного дослідження були описані васкулопатія матері, а також ішемічні та запальні зміни плаценти. Серед спостережуваних уражень ми відзначаємо неповне перероблення спіральних артерій із затримкою м’язового шару, гострим атерозом, фібриноїдним некрозом, інфарктами плаценти та хронічними вілітами невідомої етіології. 11–13
Дослідження, що вивчало зв'язок між ураженнями плаценти та гіпертонічним фенотипом під час вагітності, виявило, що децидуальна артеріопатія була у 40% хворих на хронічну гіпертонічну хворобу, із 60% ішемічних змін та понад 30%.таблиця 1). 12 Ці ураження схожі на ті, що спостерігаються при прееклампсії, але меншого ступеня тяжкості, що свідчить про загальну патофізіологію.
Ураження плаценти за типом гіпертонічного розладу вагітності
Гострий атероз та дефект ремоделювання спіральних артерій
Гострий атероз, описаний у спіральних артеріях гіпертонічної вагітності, стосується їх подібності з ранніми стадіями розвитку атеросклеротичних уражень, що спостерігаються в коронарних артеріях та інших великих судинах. 4 Гострий атероз характеризується субендотеліальним накопиченням навантажених ліпідами пінних клітин, фібриноїдним судинним некрозом та периваскулярним лімфоцитарним інфільтратом (малюнок 2). Найкраще вивчена прееклампсія, наявність гострого атерозу плаценти також була описана при хронічній гіпертензії, системному червоному вовчаку, синдромі антифосфоліпідних антитіл, цукровому діабеті, IUGR та навіть при нормальній вагітності. 4
Ураження плаценти за типом гіпертонічного розладу вагітності
Причини та наслідки гострого атерозу плаценти недостатньо вивчені. Вони відображатимуть посилення системного запального стану, виявленого при всіх вищезгаданих патологіях, та порушений ліпідний обмін. 4 Ці гострі атероматозні зміни спричинюють звуження артеріального просвіту, що може призвести до закупорки судин, тромбів, тим самим зменшуючи кровотік та сприяючи дисфункції плаценти та затримці росту плода. 4,14 Неповне ремоделювання спіральних артерій матері, однак, не обмежується гострим атерозом. Артерії зберігають занадто велику вазореактивність через утримання гладкої мускулатури, що призводить до уражень типу гіпоксії-реоксигенації та може спричинити окислювальний стрес. 14 Потік материнської крові із занадто високою швидкістю порушує мережу ворсин плода, беручи участь у тромботичних явищах та надмірних відкладеннях фібрину. 14
Плацентарний діагноз та клінічна кореляція
На відміну від хірургічних зразків, патологічне дослідження плаценти не проводиться зазвичай після пологів, якщо тільки лікар не вимагає спеціального запиту. Однак плацента є високо васкуляризованим органом і пропонує легко проаналізовану судинну мережу неінвазивно. Чи не слід нам досліджувати цю легкодоступну васкуляризацію більш методично та включати її в клінічну оцінку стану судин матері, якщо не дитини? ?
Попередні результати голландського когортного дослідження, що вивчає кореляцію між аномаліями судин плаценти та маркерами серцево-судинного ризику після пологів для матері, були опубліковані цього року. 18 Беручи до уваги показники глікемічного та ліпідного профілів, проведених у перший день після пологів у пацієнтів з прееклампсією або IUGR, порівняно з тими, що мають нормальну вагітність, автори припускають зв'язок між вищими рівнями тригліцеридів та холестерину ЛПНЩ та наявністю гострих уражень атерозу плаценти. Майбутня робота, анонсована цією командою, закріпить це перше спостереження.
Профілактика та перспективи
Науковий інтерес до профілактики гіпертонічних розладів під час вагітності зосереджений на прееклампсії, яка поділяє патологічну схожість із серцево-судинними захворюваннями, у підвищеному запальному стані та дисфункції ендотелію. В даний час профілактика акушерських ускладнень, пов’язаних з хронічною артеріальною гіпертензією, заснована на призначенні профілактичного аспірину в першому триместрі. Однак, за відсутності вагомих доказів, Американський коледж акушерів-гінекологів залишається обережним і пропонує резервувати аспірин для пацієнтів з гіпертонічною хворобою з високим ризиком розвитку акушерських ускладнень (жінки з ранньою прееклампсією, недоношеними в анамнезі або з більш епізодом прееклампсії) . 19
Статини, що мають вазопротекторні властивості, зараз вивчаються для профілактики прееклампсії. Правастатин - це молекула, обрана через її гідрофільні властивості, які обмежують плацентарний прохід. Попередні результати на моделях тварин та тканинах плаценти людини показують позитивний вплив правастатину на баланс ангіогенних факторів (розчинної fms-подібної тирозинкінази-1 та розчинного ендогліну), а також на функцію ендотелію. 20 Проводяться клінічні випробування фази 1, які в даний час орієнтовані на жінок з високим ризиком розвитку прееклампсії. 21
Поточні дані спонукають нас з більшим зацікавленням розглядати зв'язок між аномаліями судин плаценти та майбутнім здоров'ям судин матері та дитини. Встановлення оцінки серцево-судинного ризику з урахуванням гістологічних аспектів плаценти показує перспективність для орієнтації на жінок, які можуть отримати користь від стратегій зменшення ризику, які ми вже контролюємо, особливо під час підготовки до майбутньої вагітності.
Висновок
Хронічний високий кров’яний тиск може впливати на фізіологічний розвиток матково-плацентарного кровообігу і пов’язаний із підвищеним ризиком ішемічної хвороби плаценти. Патологія плаценти дає можливість виявити атероматозні зміни в артеріальній судинці, клінічне значення яких ще не з’ясовано. Як і всі пошкодження органів-мішеней при гіпертонії, плацента повинна мати своє місце у вирішенні профілактичної стратегії.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Гіпертонічні розлади страждають на 15% вагітностей і зростають із-за пізньої вагітності та надмірної ваги, що робить це проблемою громадського здоров’я, яка повинна бути відома загальним лікарям
▪ Хронічний високий кров’яний тиск збільшує ризик гестозу, затримки внутрішньоутробного розвитку та відшарування плаценти
▪ Хронічна артеріальна гіпертензія під час вагітності супроводжується зміною судинності плаценти, ураження якої нагадують атеросклероз
▪ Плацентарна діагностика є цінним інструментом для клінічного розуміння та прогнозування гіпертонічної вагітності
▪ Профілактичну дозу аспірину слід розглядати з першого триместру вагітності у пацієнтів із групи ризику