Пневмококова пневмонія - енциклопедія Альтмайєра - кафедра внутрішніх хвороб

Автор: Лікар. мед. С. Лія Шредер-Бергманн

Останнє оновлення: 22.11.2018

Синонім (и)

Перший описувач

В кінці 19 століття диплококи в крові кроликів вперше описали Луї Пастер (Париж) та Георг Штернберг (лікар американської армії). У 1884-1886 рр. Кільком авторам вдалося ідентифікувати Diplococcus pneumoniae незалежно один від одного.

визначення

Під пневмококовою пневмонією ми розуміємо гостре запалення легеневих альвеол. Зазвичай він обмежений однією часткою легені, але приблизно 30% зустрічається в більш ніж одній частці легені.

Цікаво теж

Жало через Ixodes ricinus, що може призвести до передачі збудників. Це рідше .

Збудник

Streptococcus pneumoniae: Існує понад 40 серотипів (ідентифікованих цифрою) з понад 90 різними типами капсульних полісахаридів (ідентифікованих цифрою + буквами). Ця капсула захищає пневмококи від фагоцитозу альвеолярними макрофагами. Не існує перехресного імунітету в межах окремих серотипів. Трансмісія повітряно-крапельна.

Виникнення/епідеміологія

Пневмококи - найпоширеніший збудник позалікарняної пневмонії (ППЗ) у всьому світі, а пневмококова хвороба - найпоширеніша інфекційна хвороба, що призводить до смерті в промислово розвинутих країнах.

У маленьких дітей в слизових оболонках носоглотки виявляється до 60% пневмококів; у дорослих вони виявляються лише приблизно у 10%. Однак кількість із віком знову збільшується через слабшу імунну систему. У дорослих, не контактуючих з маленькими дітьми, диплококи виявляються в носоглотці лише у 5%.

Пневмококи не обов’язково патогенні, оскільки інтактна імунна система зазвичай запобігає захворюванню.

Однак захворювання є i. d. Зазвичай не викликається серотипами, що трапляються у власній носоглотці, а швидше зараженням чужорідними серотипами через краплинну інфекцію.

Етіопатогенез

Факторами ризику пневмококової пневмонії є:

Вік (захворюваність дітей та літніх людей значно вища)
вроджені та набуті імунні дефекти
хронічні захворювання (такі як алкоголіки, хронічні захворювання серця або легенів, стан після спленектомії)

Пневмококи потрапляють в глибокі дихальні шляхи вдиханням (краплинна інфекція). Через зовнішню полісахаридну капсулу коки не можуть фагоцитувати альвеолярними макрофагами - як це зазвичай буває при глибокому проникненні патогенних мікроорганізмів.

Клінічна картина

Раптовий наступ добробуту з високою температурою та ознобом
Кашель, ніздреве дихання із залученням плеври, дихальний біль у грудях
неспецифічні симптоми, такі як втома, головний біль, міалгія, артралгія
близько 20% також мають шлунково-кишкові симптоми, такі як нудота, блювота, діарея
червоно-коричнева мокрота з 2-го дня (містить велику кількість гранулоцитів)
у людей похилого віку хвороба часто може проявлятися лише сплутаністю свідомості та нездужанням; Лихоманка, озноб і кашель повністю відсутні

Крупозна пневмонія має 4 стадії:

1-й етап: (приблизно 24 години) так зване відсікання; альвеоли заповнюються ексудатом; аускультація - це crepitatio indux (через відсутність консолідації інфільтрату)

2-й етап: (2-3-й день) так звана червона гепатизація; Нитки та еритроцити фібрину забарвлюють легені в темно-червоний колір і надають їм печінкоподібну консистенцію (гепатизація)

3-й етап: (4-й - 6-й/8-й день) так звана сіро-жовта гепатизація внаслідок інфільтрації лейкоцитів; Кульмінація хвороби

4-й етап: (після 8-го дня) так званий лізис; Розчинення ексудату шляхом розпаду гранулоцитів; Відкашлювання гнійної мокроти; Аускультативний Crepitatio redux (альвеоли знову містять повітря)

Сьогодні описані стадії можна спостерігати лише рідко, оскільки антибіоз зазвичай призначається рано.

Показник C (U) RB-65 використовується для кількісної оцінки тяжкості захворювання:

C.онфузія
Uреа> 7 ммоль/л
Р.частота дихання> 30/хв
B.кров'яний тиск: систолічний 31%

Печера: Не завжди безпечно використовувати для мультиморбідних людей, оскільки прогноз часто несприятливий, незважаючи на низький бал. Смертність пацієнтів, які спочатку лікувались у звичайному відділенні та були переведені у відділення інтенсивної терапії через погіршення їхнього стану, вища, ніж у пацієнтів, яким негайно було надано інтенсивне лікування.

Оцінка, необхідна для цього, повинна проводитися шляхом запису незначних критеріїв модифікованого балу ОВД.

Потреба в інтубації та ШВЛ
Потрібно вводити вазопресори> 4 години (септичний шок)

важка гостра дихальна недостатність (paO2/FiO2 30/хв
гостра ниркова недостатність
Лейкопенія
Тромбоцитопенія
Переохолодження

Якщо принаймні 1 основний критерій або 2 другорядних критерії є позитивними, рекомендується негайне інтенсивне лікування.

Чутливість 69%, специфічність 97%, прогнозована цінність 94%.

Візуалізація

Затінення гострими краями обмежене однією часткою (приблизно на 30% уражається більше 1 частки)

лабораторія

CRP в основному нормальний спочатку, як і прокальцитонін

Можливе виявлення збудника в крові, мокроті та промиванні бронхів. Мікроби можна культивувати легко. У плямі Грама їх можна розпізнати як позитивні диплококи. Чутливість і специфічність як плями по Граму, так і культури піддаються великим коливанням мокротиння. Навіть при доведеній бактеріємічній пневмококовій інфекції пневмококи можна виявити в мокроті максимум на 50%.

Пневмококовий антиген можна виявити в крові, мокроті, сечі. Для швидкого виявлення пневмококів доступний тест на сечу, наприклад Binaxnow Streptococcus pneumoniae, і результат з’являється через 15 хвилин. Чутливість становить між 67-82%, специфічність близько 97% .

діагностика

тріскаючи шуми з дрібними та середніми бульбашками
Бронхіальне дихання
позитивна бронхофонія
позитивний голосовий фремітус

Новий або прогресивний інфільтрат на рентгенівському знімку в 2 площинах

Типові результати аускультації пневмонії, позитивна бронхофонія/голосовий фремітус
Лихоманка> 38,5 ° C (виміряна ректально) або переохолодження
гнійна мокрота
Лейкоцитоз або лейкопенія
Виявлення збудника (мокрота, бронхіальна секреція, плевральна пункція, посів крові)

Для постановки діагнозу пневмонії необхідно виконати 1 основний критерій та 2 вторинні критерії.

Ускладнення

Абсцес легені
плеврит
Плевральний випіт
Емпієма плеври (дренаж)
сепсис
шок
Поліорганна недостатність
Гостра агресивна легенева недостатність (ГРДС)

терапія

фізичний відпочинок (при необхідності гепаринізація та/або антитромбозні панчохи)
достатнє споживання рідини (важливо у разі лихоманки та для секретолізу)
Інгаляції NaCl
при гіпоксії кисень через носогастральний зонд

Профілактика/профілактика: Найважливішим профілактичним заходом є вакцинація проти пневмококів. Захисний ефект активної імунізації становить близько 70%. Вакцинацію можна робити як с.к. а також ІМ.

Вперше вакцина проти пневмококів була розроблена в 1945 році з чотирма капсульними антигенами. У 1970-х роках було додано вакцину з 14 антигенами. Сучасний варіант з 23 вакцинними штамами (23-валентна полісахаридна вакцина PPSV23) був розроблений в 1983 році. Він містить антигени 23 різних типів пневмококів, які, в свою чергу, відповідають за 90 відсотків пневмококових захворювань у дорослих.

У 2001 році на ринку з’явилася кон’югована вакцина PCV13.

Існує дві різні вакцини для дорослих:

23-валентна полісахаридна вакцина PPSV23 (торгова назва Pneumovax® 23)
13-валентна кон'югована вакцина PCV13 (торгова назва Prevenar® 13).

Відмінності між вакцинами: Хоча PPSV 23 містить більше серотипів, ніж PCV13, у PPSV 23 стимулюються лише В-клітини, а не Т-клітини. Як наслідок, також не можна створити імунологічну пам’ять. Потім це призводить до виснаження пулу В-клітин.

Особливо у людей похилого віку, але також і у людей із пригніченим імунітетом, специфічні нові наївні В-клітини можуть утворюватися лише дуже повільно, що було доведено в ряді досліджень завдяки зменшенню утворення антитіл. Цей ефект називається гіпореактивністю. Це явище можна виявити лише через 10 років після першої вакцинації.

Постійна комісія з вакцинації (СТІКО) рекомендує робити щеплення всім дорослим віком від 60 років. Тут слід використовувати вакцину PPSV23, оскільки вона захищає від 23 із понад 90 серотипів.

Загальне підвищення кваліфікації не рекомендується для здорових людей, і воно повинно прийматися в кожному конкретному випадку лікарем.

Однак для вищезазначених людей із підвищеним ризиком тяжких пневмококових захворювань рекомендується оновлення після принаймні шести років (STIKO з посиланням на спеціальну інформацію щодо PPSV23). Якщо ви оновитесь до закінчення 6-річного періоду, слід очікувати значних побічних ефектів.

Для пацієнтів із ослабленим імунітетом та для пацієнтів із хронічними захворюваннями, такими як астма, ХОЗЛ, емфізема, судомні розлади, церебральний параліч та цукровий діабет, рекомендується первинна послідовна вакцинація PCV13. Вакцинація PPSV23 повинна проводитися лише через 6-12 місяців.

Догляд

У інших здорових пацієнтів лихоманка та лейкоцитоз проходять через кілька днів після початку терапії. Фізичні дані зазвичай тривають довше. Рентгенологічні зміни зберігаються найдовше. Вони регресують лише приблизно через 4-12 тижнів.

Пацієнти, які проходили лікування в клініці або які палять, повинні обов’язково пройти рентгенологічне обстеження через 4-6 тижнів. Рентгенівська перевірка до 28 днів виявилася марною в дослідженнях.

Якщо контроль показує збільшення інфільтрату, злоякісне утворення необхідно виключити.

Підказки)

Повідомлення про наявність патогенних мікроорганізмів відповідно до Закону про захист від інфекцій

Згідно із Законом про захист від інфекцій, доказ пневмококів у Німеччині не підлягає повідомленню. Однак деякі федеральні штати запровадили вимогу звітування за постановою штату. До них належать:

Бранденбург
Мекленбург-Передня Померанія
Саксонія
Саксонія-Ангальт

У Бранденбурзі, Мекленбурзі-Західній Померанії, Саксонії та Саксонії-Ангальт зобов’язані повідомляти поіменно відповідно до розділу 7 (1) Закону про захист від інфекцій, якщо є прямі або непрямі докази Streptococcus pneumoniae.

література

Евіг С та співавт. (2016) Лікування дорослих пацієнтів із пневмонією, придбаною в громаді, та профілактика - оновлення 2016. Керівництво AWMF
Герок та ін. (2007) Внутрішня медицина - довідкова робота для спеціаліста S 403-406
Герольд та ін. (2018) Internal Medicine S 380-381
Каспер Д.Л. та ін. (2015) Принципи внутрішньої медицини Гаррісона S 803-809 та S 946-954
Kasper DL (2015) Harrison's Internal Medicine S 977-986 та S 1158-1162
Loscalzo J (2010) Легенева та інтенсивна терапія Гаррісона 113-125
Фойгт та ін. (2006) Тест на пневмококовий антиген у сечі - Діагностичне значення при пневмонії, придбаній громадою (CAP). Пневмологія 60: V107