Початкове лікування першого асциту у хворих на цироз печінки - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Через поширеність серед населення (0,3% у Франції) цироз є частою патологією, і його ускладнення відповідають за збільшення смертності та захворюваності, особливо в промислово розвинених країнах. 1–3 Розвиток асциту у пацієнтів з цирозом є поворотним моментом в історії їх захворювання як з точки зору якості життя, так і життєвого прогнозу, оскільки смертність тоді становить близько 40% на рік та 50% на два роки. 4 Асцит та цироз - це дві взаємопов’язані сутності. Дійсно, найпоширенішою етіологією асциту є цироз, а найпоширенішим ускладненням останнього є асцит.
Визначення
Асцит визначається як патологічне скупчення рідини (негеморагічної) в порожнині очеревини. Терміни асцитогенна декомпенсація та асцитична декомпенсація є синонімами, які можуть використовуватися як взаємозамінні. Остаточний діагноз ставлять або за допомогою парацентезу живота, або за допомогою візуалізації. 5
Три стадії використовуються для оцінки ступеня тяжкості асциту і представлені в таблиця 1. Асцит 1 стадії або легкий асцит видно лише на УЗД і відповідає обсягу не менше 100 мл рідини. Асцит 2 стадії, або помірний асцит, клінічно видно при помірному розтягуванні живота, симетричний і відповідає принаймні накопиченню одного літра рідини. Асцит 3 стадії або об’ємний асцит відзначається дуже сильним розтягуванням живота і відповідає накопиченню декількох літрів рідини. 6.7
Асцитна стадія
Патофізіологія
Наявність портальної гіпертензії необхідна для розвитку асциту. Портальна гіпертензія визначається як різниця тиску між ворітною веною і нижньою порожнистою веною в її внутрішньочеревній частині, що перевищує 6 мм рт.ст. (градієнт тиску в портокаві), абсолютне значення нормального тиску в порталі становить 5-10 мм рт. Ст. Формування розвивається з градієнта тиску в портові, що перевищує 8 мм рт.ст. 8 Тому він є багатофакторним і по суті пов’язаний із затримкою гідросаліну: вазодилатація спланхнічної мережі, спричинена NO та його похідними, шляхом активації як ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, так і симпатичної нервової системи, викликаючи затримку натрію, тоді як підвищена секреція вазопресин викликає затримку води, що в кінцевому підсумку пояснює об'ємне перевантаження. 5 Порожнина очеревини містить між 25-50 мл серозної рідини у фізіологічних умовах з реабсорбцією приблизно 850 мл на добу, що також порушується у пацієнтів з цирозом. 8
Диференціальна діагностика
Початок асциту у хворих на цироз печінки часто є відображенням прогресування захворювання. Тим не менше, доцільно систематично шукати чинники, що викликають. Вони представлені в Фігура 1. Декомпенсація асциту найчастіше є вторинною щодо інфекційних станів (системна або асцитична рідина) та травних кровотеч. 9 Далі йдуть ускладнення цирозу, такі як розвиток гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) або портальний тромбоз. Останнє може бути причиною, а також наслідком порушення течії у ворітній вені у зв'язку з прогресуванням хронічного захворювання печінки.
Етіології декомпенсації асциту
Хоча цироз є хронічною патологією, можливий гострий компонент, що посилює основну патологію (наприклад: вірусний, токсичний або лікарський гепатит), і тому його слід шукати. Отже, історія наркотиків дуже важлива. Нефротоксичні препарати (НПЗЗ (нестероїдні протизапальні препарати), АПФ (інгібітор перетворюючого ферменту ангіотензину) та антагоніст ангіотензину II) також можуть протидіяти компенсаторним механізмам, що вводяться нирками, та сприяти появі асциту. 10 Нарешті, історія все ще повинна шукати надмірне вживання солі в їжі, що може сприяти утворенню набряків та асциту.
Діагностична процедура
Історія
Елементами анамнезу, які слід шукати в пріоритеті, є збільшення черевного периметра (відношення ймовірності позитивним (LR +) до 4,16), нещодавнє збільшення ваги (LR + 3,2) та поява набряків нижніх кінцівок (RV + 280). 11 Пусковими факторами, які слід виявити, є надмірне споживання солі, нещодавня екстерналізація крові (гематемез, мелена, гематохезія), модифікація та впровадження недавнього лікування, інфекція та збільшення споживання алкоголю, що може погіршити хронічні захворювання печінки (алкогольні, вірусні, інші). Також будуть досліджені клінічні наслідки асциту, такі як задишка та біль у животі.
Медичний огляд
Під час клінічного обстеження найбільш чутливими ознаками наявності асциту є здуття живота (болючість 81%) та тупість живота в боках на спині (болючість 84%). 11 Ознаки абдомінального потоку та тупості мають найвищі позитивні коефіцієнти ймовірності, 6 та 2,7, відповідно. 11 Зауважте, що об’єм 1,5 літра рідини необхідний для усунення зменшення тьмяності. 12 З огляду на контекст цирозу, слід виявляти ознаки портальної гіпертензії, такі як спленомегалія або репермеабілізація навколом’язових вен (caput medusae).
Аналіз крові та сечі
Біологічна обробка включає повний аналіз крові, повний аналіз печінки (тести на трансамінази, холестаз та гепатоцелюлярну функцію), креатиніну та електролітів у сироватці крові (серемія, калій у сироватці крові), крази (ТР), загальний білок та альбумін. Дозування початкового натрійурезу рекомендується для подальшого введення діуретичного лікування.
УЗД черевної порожнини
УЗД черевної порожнини, проведене рентгенологом, є частиною початкової обробки асциту. Це дозволяє кількісно визначити його присутність у 100 мл, тобто з кращою чутливістю, ніж клінічне обстеження. 13 Це дозволяє оцінити морфологію печінки та наявність будь-яких вогнищевих уражень. Нарешті, це корисно для оцінки портальної венозної та печінкової систем, шукаючи портальний тромбоз. Це також можливість візуалізувати сусідні органи, такі як нирки та селезінка, які часто мають супутні функціональні відхилення. 14
Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини рентгенолога слід відрізняти від ультразвукового дослідження, проведеного біля ліжка, для проведення парацентезу і вимагати самостійного запиту.
Парацентез
Перед початковим асцитом 2 або 3 стадії необхідно провести діагностичний парацентез, і це перед початком будь-якого лікування. Це буде поєднуватися з евакуацією рідини у разі асциту стадії 3. 6 Важливо зазначити, що у переважній більшості випадків протипоказання до парацентезу відсутні. Керівництво ультразвуком підвищує ефективність обстеження та сприяє зменшенню ускладнень. 15,16 У рідкісних ситуаціях, таких як зараження шкіри на місці, обраному для проколу, слід вирішити альтернативне місце. Crase та тромбоцити часто порушуються у хворого на цироз печінки, але не є протипоказанням до пункції і ні за яких обставин не повинні активно коригуватися. 6.17
таблиця 2 узагальнює аналізи, призначені (звичайні чи ні) в асцитній рідині, а також їх діагностичне значення. При аналізі рідини слід враховувати спонтанний бактеріальний перитоніт (PBS), якщо нейтрофіли перевищують 250/l, значення нейтрофілів вище 500/l або лейкоцити, що перевищують 1000/l, здається, мають навіть вищий позитивний прогноз значення. 3.18 Усім пацієнтам слід проводити негайне інокуляцію 10 мл рідини у прикроватні пляшки з культурами крові, що підвищує специфічність ідентифікації бактерій у разі PBS. 8 Слід розглянути можливість довготривалої антибіотикопрофілактики, якщо концентрація білка менше 15 г/л. 19 Нарешті, асцит вважається вторинним щодо портальної гіпертензії в 97% випадків, якщо градієнт сероасцитного альбуміну (SAAG) більший або дорівнює 11 г/л. 20.21
Аналіз асциту
Сканер живота
Додаткова візуалізація не робиться звичайно в умовах неускладненого асциту. Однак всім пацієнтам, у яких є підозра на вторинний бактеріальний перитоніт (на відміну від спонтанного ПБС), слід пройти сканування черевної порожнини, щоб знайти, наприклад, перфорацію травлення.
таблиця 3 узагальнює різні етапи догляду, а також елементи, які слід систематично шукати.
Короткий зміст управління
Початковий догляд
Харчування та зволоження
Відомого хворого на цироз печінки з діагнозом інавгураційний асцит 2 або 3 стадії слід госпіталізувати для подальшого лікування. Негативний натрієвий баланс є метою при вживанні від 80-120 ммоль на добу (від 4 до 7 г солі на день) і відповідає дієті без додавання солі, уникаючи готових страв. 6 Обмеження рідини не рекомендується застосовувати пацієнтам без гіпонатріємії. Мобілізація повинна бути безкоштовною, за відсутності аргументів у літературі, щоб виступати за суворий постільний режим. 6
Лікування та моніторинг
Деякі препарати слід заборонити через їх нефротоксичність або гепатотоксичність, такі як НПЗЗ, IERC, антагоністи ангіотензину II. Аміноглікозиди слід призначати лише в тому випадку, якщо інфекція, що підлягає лікуванню, не піддається лікуванню за допомогою іншого класу антибіотиків. 6
Переважними діуретиками є антагоністи альдостерону (спіронолактон) над діуретиками петлі Генле, які, як було показано, є більш ефективними для декомпенсації асциту у хворих на цироз. 22 Антагоністи альдостерону окремо або в поєднанні з петльовими діуретиками залишаються предметом дискусій у літературі. Однак за наявності периферичних набряків або у разі відсутності відповіді або недостатньої відповіді може застосовуватися петльовий діуретик. 6 Рекомендована доза спіронолактону становить 100 мг/добу, яку слід збільшувати кожні 7 днів до максимум 400 мг/добу, залежно від клінічної переносимості та розвитку натрійурезу та функції нирок, для цільової втрати ваги менше 0,5 кг/день для пацієнтів без периферичного набряку та 1 кг/день для пацієнтів з периферичним набряком. 23
Щоденний моніторинг ваги дозволяє оцінити ефективність лікування. Підтримуюча доза повинна бути найменшою, що дозволяє контролювати асцит. Клінічний моніторинг повинен бути зосереджений на початку енцефалопатії, м’язових судом або гінекомастії. На біологічному рівні щоденний контроль натрійурезу дозволяє перевірити негативування натрієвого балансу та виявити раннє перелікування або недолікування, і повинно бути пов'язане з вимірюванням креатиніну (ризик гострої ниркової недостатності), сироватки крові калій (ризик гіперкаліємії) та натремія (ризик гіпонатріємії), що дозволяє контролювати ефективність лікування та виявляти ці ускладнення протягом перших днів. 6
Евакуаційний парацентез
Пацієнтам із асцитом 3 стадії слід проводити евакуаційний парацентез великого обсягу, який слід робити одночасно з діагностичним парацентезом. 6 Рекомендується вводити альбумін, 8 г на літр асциту, щоб запобігти індукованій парацентезом дисфункції кровообігу (DCIP), особливо при обсягах, що перевищують 5 літрів, ризик DCIP є низьким при обсягах парацентезу менше 5 літрів. 6.24
Вживання алкоголю
Припинення вживання алкоголю для пацієнтів з алкогольним цирозом необхідно 6 і повинно супроводжуватися адекватним лікуванням на рівні відміни та добавкою вітамінів.
Міждисциплінарна співпраця
Якщо початкове лікування може проводитися загальним лікарем-терапевтом найчастіше в лікарні, з практичних та організаційних міркувань, на початку госпіталізації необхідно вимагати гастроентерологічного висновку з метою оптимізації лікування та кращого виявлення та управління несприятливими подіями та ускладнення і, нарешті, забезпечити спеціалізоване спостереження за випискою.
Висновок
Будь-який хворий на цироз печінки з епізодом інавгураційного асциту повинен пройти анамнез та клінічне обстеження з урахуванням причин декомпенсації асциту та перебігу цирозу. Аналізи крові, аналіз сечі, УЗД черевної порожнини та парацентез є звичайними і призначені для розуміння етіології декомпенсації та запобігання та виявлення ускладнень цирозу. Дієта без додавання солі, скасування нефротоксичного та гепатотоксичного лікування та введення антагоніста альдостерону становлять початкове лікування в лікарні. Перші кроки супроводжуватимуть моніторинг ваги та електролітів, а також управління споживанням алкоголю та гастроентерологічний висновок.
Конфлікт інтересів
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Ідентифікація першого епізоду асциту у відомого хворого на цироз печінки має важливе значення через його прогностичну цінність
▪ Діагностичний парацентез є центральним елементом управління вступним асцитом; при важкому асциті парацентез буде евакуюватися
▪ Спільне ведення з фахівцем у галузі гастроентерології має важливе значення