Подання заявки на допомогу - як це працює належним чином
Медична страхова компанія може обробити заявку на допомогу максимально гладко, лише якщо ви дотримуєтесь певної процедури.
Коротке:
- Як правило, лікар призначає допомогу. Тоді страхувальнику це знадобиться якомога швидше.
- Заява про затвердження подається до медичної страхової компанії. І тоді вам доведеться почекати.
- Ви повинні дотримуватися певного процесу, щоб процес не затягувався, наприклад, звертаючись до медичної страхової компанії.
Щоб ваша медична страховка відшкодувала допомогу, вам потрібен рецепт від лікаря (завжди для надання першої допомоги). Він вирішує, яка допомога є корисною та необхідною у вашій ситуації. Потім запитайте у вашої медичної страхової компанії про постачальників послуг, з якими вони уклали договори про надання послуг. Майже кожна медична страхова компанія укладає договори про надання послуг, щоб їх страхувальники отримували допомогу на пільгових умовах. Якщо медична страхова компанія не уклала жодних контрактів на пристрій, вони все одно можуть сказати вам, де ви можете взяти свій пристрій.
Якщо медичні страхові компанії надали вам постачальника послуг (наприклад, ортопеда або магазин медичних товарів), ви можете скласти там кошторис витрат. Ви подаєте це з рецептом, супровідним листом і, можливо, заявою своєму страхувальнику (наприклад, медичній страховій компанії).
Якщо в наданні допомоги відмовлено, ви маєте право заперечити. Докладніше про це ви можете дізнатись у розділі "Відхилення рішення медичної страхової компанії".
Що я повинен враховувати, звертаючись до лікаря?
Переконайтеся, що лікар заповнив рецепт якомога точніше. Рецепт повинен чітко зазначати медичну необхідність. Лікар повинен точно описати, які допоміжні засоби (якщо потрібно, номер допомоги) для чого вам потрібні. Крім того, слід включати діагноз, кількість, тип виробництва та, якщо потрібно, кількість днів/місяців.
Де ви можете викупити рецепт?
Припускаючи витрати на допомогу, кілька одиниць витрат ставляться під сумнів. Залежно від мети, для якої вам потрібна допомога, крім медичного страхування, витрати можуть покрити пенсійне страхування, страхування від нещасних випадків, агентство з працевлаштування, служба молоді, соціальне страхування чи служба соціального забезпечення. Якщо ви не знаєте, яка одиниця витрат вам підходить, ви можете запитати у пункті реабілітаційної служби.
Медичні страхові компанії не укладають жодних контрактів у своїх сферах надання допомоги. Тоді часто застосовуються так звані фіксовані суми. Фіксовані суми - це максимальні ціни, встановлені медичними страховими компаніями на певні допоміжні засоби, до яких покриваються витрати на товар та необхідні послуги (наприклад, коригування). Ви можете знайти додаткову інформацію про припущення витрат у розділі Які витрати покриває медична страхова компанія?
Які документи вимагає від вас медична страхова компанія?
На додаток до рецепта, ви також повинні подати кошторис витрат від медичної компанії до вашої медичної страхової компанії. Може бути корисним скласти окремий супровідний лист до медичної страхової компанії, в якому ви опишете свою особисту ситуацію та поясніть, навіщо вам потрібна допомога. Тут ви можете сказати, які обмеження у вас є. Ви також можете показати свої навички, що залишились. Це допомагає медичній страховій компанії визнати потребу в конкретній допомозі.
Коли медична страхова компанія затверджує допомогу?
Постачальники послуг, тобто аптеки, техники-ортопеди, оптики та магазини медичного постачання, розраховуються з медичною страховою компанією після пред'явлення рецепта та кошторису. Важливо, що медична страхова компанія лише зараз вирішує, чи буде вона взагалі надавати допомогу та оплачувати витрати.
Тому вам обов’язково слід дочекатися повідомлення медичної страхової компанії. Якщо ви купуєте допомогу заздалегідь, вам, як правило, доводиться платити за неї самостійно. Подальше припущення витрат не відбувається. Причина полягає в тому, що ви маєте право на сам засіб правового захисту, але не на відшкодування витрат.
Приймаючи рішення, медична страхова компанія перевіряє потребу та економічну ефективність допомоги. За основу береться постанова, кошторис витрат, звіт та, можливо, інші документи. Оскільки він може надавати лише перевірені допоміжні засоби, він спочатку перевіряє, чи допоміжні засоби, на які ви претендуєте, включені до каталогу СНІДу Національної асоціації статутних фондів медичного страхування. Якщо необхідних допоміжних засобів немає в списку, медична страхова компанія проведе перевірку якості та економічної ефективності в кожному окремому випадку. З цієї причини ви повинні додати до своєї заявки всю інформацію про пристрій, яку ви отримали від виробника пристрою.
Рецепт, заява та лист-заява повинні якомога точніше описувати вашу ситуацію та необхідні ресурси. Документи служать помічником для прийняття рішень, оскільки такий лист полегшує йому рішення про необхідність допомоги чи ні.
Як швидко повинні вирішити медичні страховки?
Однак у деяких випадках медичне страхування вимагає дуже довгого часу від звернення застрахованої особи до затвердження, протягом якого застрахована особа не покривається. Тому вигадка про схвалення була введена Законом про права пацієнтів. Це означає, що за певних обставин застрахована особа може придбати допомогу без погодження з медичною страховою компанією, а медична страхова компанія повинна покрити витрати так, ніби вона надала схвалення.
Якщо застрахована особа із державною медичною страховою компанією подає заяву про надання допомоги до державної медичної страхової компанії, вона повинна прийняти рішення протягом 3 тижнів з моменту отримання заяви. Якщо не потрібна медична довідка, вона має п’ять тижнів.
Якщо медична страхова компанія не може дотриматися цього терміну, вона повинна своєчасно повідомити вас у письмовій формі із зазначенням причини. Якщо ви не отримаєте письмового обґрунтування після зазначеного терміну, заявка вважається схваленою. У цьому випадку ви можете самостійно отримати необхідну послугу та виставити рахунок до каси.
Важливо: Якщо ви купуєте допоміжний засіб без дозволу вашої медичної страхової компанії, зверніться за професійною консультацією. Оскільки передумови та обсяг фіктивного дозволу ускладнюються. Федеральний соціальний суд уже кілька разів виносив рішення щодо цього (справи No B 1 KR 1/17 R, B 1 KR 26/16 R, B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R).