Поява каменів у жовчному міхурі - FETeV

Жовчнокам’яна хвороба визначається як виникнення жовчнокам’яної хвороби (конкрементів) у жовчному міхурі та/або в поза- або внутрішньопечінкових жовчних протоках. Вони виникають, коли рівновага концентрації між розчиненими компонентами жовчі зміщується, і холестерин та/або білірубін, часто разом із солями кальцію, кристалізуються.

жовчному

Утворення кристалів може збільшуватися під впливом інших факторів, таких як уповільнене спорожнення жовчного міхура або запалення стінки жовчного міхура. Камені в жовчному міхурі мають різні розміри від декількох міліметрів до декількох сантиметрів і можуть виникати окремо або навалом. Залежно від локалізації розрізняють жовчнокам’яну хворобу жовчного міхура (холецистолітіаз) та жовчні протоки (холангіолітіаз).

Близько 10 - 20% дорослого населення західних індустріальних країн розвинеться жовчнокам'яна хвороба протягом свого життя [Kra 1999]. У більшості випадків хвороба залишається не виявленою, оскільки відсутні типові симптоми, і хвороба мовчить. Камені в жовчному міхурі викликають біль лише приблизно в 20-50% випадків [Sch 2006] і в більшості випадків вимагають хірургічного видалення жовчного міхура. Згідно з звітом про якість BQS за 2004 рік, у Німеччині щороку виконують понад 170 000 холецистектомій. Зі збільшенням віку кількість постраждалих зростає, у жінок ризик жовчнокам’яної хвороби в два рази вищий [Völ 2005].

Дослідження Ульмського університету виявило поширеність 5,8% серед чоловіків та 6,3% серед жінок серед трохи більше 1000 людей. Тут також частота зростала з віком, причому найвища поширеність була зафіксована у віковій групі від 51 до 60 років. Люди з випадками захворювання в сім'ї мали приблизно в 3 рази більше шансів мати камені в жовчному міхурі. Жінки, які народили, демонстрували дещо підвищений ризик, інакше тут неможливо визначити різницю між статями [Kra 1998].

Причини та фактори ризику

До основних факторів ризику належать так звані 4 F-фактори жінки (жіноча), фертильна (фертильна), сорока (понад 40 років) і жирова (надмірна вага). Основні фактори ризику доповнюються сімейними (згруповані в сім'ях) і світлошкірими (світлошкірими). Такі захворювання, як цукровий діабет або порушення обміну ліпідів, відіграють певну роль, як і дієта та фізичні вправи, що впливають на спосіб життя.

Основні фактори ризику (правило 4- "F")

  • Самка
  • Плодоносні/фертильні (у репродуктивному віці)
  • Сорок (вік 40+)
  • Жир (надмірна вага)

Правило 4- "F" частково доповнено:

  • Сім'я (накопичення сім'ї)
  • Світлошкірий

  • Висококалорійна дієта або велике споживання рафінованого цукру та продуктів з білого борошна сприяють утворенню каменів у жовчному міхурі. Дієта, багата клітковиною або невеликою кількістю алкоголю, захищає від утворення каменів [Cue 2004].
  • При парентеральному харчуванні склад жовчі змінюється, так що камені в жовчному міхурі виникають частіше.
  • Швидка втрата ваги, як голодування, призводить до мобілізації жиру та холестерину з жирових запасів. Підвищений жировий обмін змушує печінку також виводити холестерин у жовч. Крім того, через відсутність гормональних сигналів скорочується жовчний міхур, особливо при нежирній дієті. Таким чином, спорожнення обмежується, і затяжна жовч, як правило, все частіше утворює камені.

Хвороби

  • Цукровий діабет
  • Надмірно активна щитовидна залоза (гіпертиреоз)
  • Хвороба Крона
  • Цироз печінки
  • Гіпертригліцеридемія
  • Хронічний гемоліз
  • алкоголізм
  • Стенози та інфекції жовчних проток

Патофізіологія

У жовчнокам’яній хворобі можна виявити різні кристалізовані речовини та сполуки, головним чином холестерин та білірубін. З'єднання кальцію і сполуки магнію також є частиною каменів. Крім того, можуть бути виявлені солі жирних кислот та полісахариди.

У каменях у жовчному міхурі можна виявити:

  • Холестерин (в 95% каменів),
  • продукт розпаду гемоглобіну білірубін (у 30% каменів),
  • З'єднання кальцію, такі як апатит та різні карбонати кальцію (у 10% каменів).
  • у невеликій кількості сполуки магнію (струвіт), солі жирних кислот (пальмітат, стеарат) та полісахариди [Sch 2006].

Залежно від їх складу, жовчнокам’яну хворобу поділяють на холестеринові, пігментні та змішані форми.

  • Камені холестерину (86% випадків) - це камені світлого кольору, які складаються щонайменше на 70% з кристалізованого холестерину.
  • Змішані камені (4,1% випадків) складаються переважно з холестерину та білірубіну.
  • Пігментні камені (2,1% випадків) в основному містять білірубін і сполуки кальцію і мають чорнувате забарвлення.
  • Камені в жовчному міхурі, які в основному складаються із сполук кальцію, досить рідкісні [Sch 2006].
  • Коричневі камені, які також містять продукти розпаду бактерій, зазвичай утворюються в жовчних протоках.

У водній жовчі жовчні кислоти та фосфоліпіди утворюють міцели (жирові кулі), які утримують погано розчинний у воді холестерин у розчині. Печінка виділяє нестійкі холестериново-фосфоліпідні пухирці, які з жовчними кислотами в жовчних протоках стають стійкими, змішаними міцелами (міцели жовчних кислот-фосфоліпід-холестерин). Якщо концентрація холестерину в жовчі збільшується, здатність жовчних кислот утворювати міцели перевищується. Отже, холестерин утворює великі пухирці з фосфоліпідами, які дійсно можуть транспортувати велику кількість холестерину, але лабільні без стабілізуючих жовчних кислот. Злиття декількох таких везикул створює так звані рідкі кристали, які осідають у кристали моногідрату холестерину завдяки включенню додаткових молекул холестерину. Вони утворюють основну структуру для холестеринових каменів.

Отже, основною вимогою до утворення жовчнокам’яної хвороби є дисбаланс холестерину та жовчних кислот у жовчі, який в більшості випадків спричинений надмірною секрецією холестерину з печінки. Можливі причини цього:

  • підвищене всмоктування холестерину в кишечнику
  • підвищений синтез холестерину в печінці
  • підвищене всмоктування печінкового холестерину з крові
  • зменшення печінкового зберігання ефірів холестерину
  • порушення розщеплення холестерину до жовчних кислот у печінці

Навпаки, гіпосекреція солей жовчі рідко є причиною дисбалансу жовчних шляхів. Крім того, має бути гіпомотильність жовчного міхура і переважання факторів нуклеації над антинуклеаційними факторами.

Оскільки утворення холестеринових каменів є повільним процесом, при достатньому скороченні жовчного міхура кристали змиваються на ранніх стадіях. З іншого боку, у хворих на жовчнокам’яну хворобу жовчний міхур спорожняється недостатньо, так що залишається залишок, в якому кристали холестерину можуть поступово переростати в камені. Причин гіпомотильності багато. Наприклад, було помічено, що м’язи жовчного міхура пацієнтів менше реагують на шлунково-кишковий гормон холецистокінін. Крім того, коли концентрація холестерину висока, в мембрані м’язових клітин зберігається більше молекул холестерину, що призводить до жорсткості стінок жовчного міхура.

До факторів нуклеації, що прискорюють утворення кристалів, належать муцини, кальцій та деякі ферменти, такі як фосфоліпаза С. Крім того, відомі інші фактори, такі як певні аполіпопротеїни, які перешкоджають кристалізації холестерину. Перевиробництво слизу жовчного міхура виявляється особливо важливим для утворення кристалів. Муцини утворюють гелевий шар на стінці жовчного міхура, до якого кристали холестерину можуть прилипати і перетворюватися на камені.

Форми та симптоми

У випадку з жовчнокам’яною хворобою розрізняють місце розташування жовчнокам’яної хвороби та їх походження. Симптоми часто неспецифічні. Часто сильний біль у верхній частині живота виникає після вживання їжі з високим вмістом жиру. Камені в жовчному міхурі викликають більше симптомів, ніж камені в жовчному міхурі.

Класифікація за місцем розташування каменів:

  • Холецистолітіаз: жовчнокам’яна хвороба жовчного міхура
  • Холангіолітіаз: жовчнокам’яна хвороба жовчних шляхів
  • Холедохолітіаз: жовчнокам’яна хвороба загальної жовчної протоки

Класифікація холангіолітіазу за походженням каменів:

  • первинний холангіолітіаз (жовчнокам’яна хвороба, що утворюється в жовчних протоках)
  • вторинний холангіолітіаз (жовчнокам’яна хвороба мігрувала з жовчного міхура)

  • Біль під тиском у правій верхній частині живота, що триває більше 15 хвилин (коли камені проходять через жовчну протоку)
  • Неспецифічна непереносимість їжі (жиру, смаженої їжі, кави, холодних напоїв) з ​​відчуттям ситості, газів та втрати апетиту
  • Нудота і блювота
  • Симптоми виникають особливо після їжі і не покращуються після спорожнення кишечника
  • Якщо жовчний проток заблокований жовчнокам’яною хворобою і перешкоджає відтоку жовчі:
  • Жовтяниця (жовтяниця) з пожовтінням шкіри та очей, коричневою сечею та знебарвленим стільцем
  • підвищення показників печінки

Ускладнення та наслідки

  • Запалення жовчного міхура (холецистит)
  • Жовтяниця (обструктивна жовтяниця/постгепатична жовтяниця)
  • Запалення підшлункової залози (панкреатит)

Діагностика

Основний діагноз включає анамнез, а також фізичну оцінку. Наступний крок - УЗД верхньої частини живота. Основні лабораторні показники включають маркери запалення, ферменти, пігмент крові білірубін та показники печінки гамма-GT та лужну фосфатазу.

  • Історія хвороби та загальна фізична оцінка
  • УЗД верхньої частини живота
  • Лабораторні показники (змінюються лише для симптоматичних каменів)
    • Маркери запалення ШОЕ та/або СРБ: збільшується при запаленні жовчного міхура
    • Gamma-GT: збільшується при холестазі та частково при запаленні жовчного міхура
    • Лужна фосфатаза (АП): підвищена при холестазі і частково при запаленні жовчного міхура
    • Білірубін: підвищений при холестазі
    • Трансамінази ALAT (GPT) та ASAT (GOT): частково збільшуються при запаленні жовчного міхура
    • Амілаза/ліпаза: підвищений при жовчному панкреатиті

терапія

Медикаментозне лікування жовчнокам’яної хвороби обмежується розчиненням жовчнокам’яної хвороби, пов’язаної з холестерином, активними інгредієнтами урсодезоксихолевою кислотою та хенодезоксихолевою кислотою.

Якщо гостра холецистектомія вирішена або є симптоматичні камені в жовчному міхурі з ускладненнями, зазвичай проводять хірургічне видалення жовчного міхура (холецистектомія). Сьогодні це робиться майже виключно лапароскопічно за допомогою так званої "процедури петлі".

Камені в жовчному міхурі з жовчних шляхів, якщо це можливо, слід видаляти ендоскопічно, навіть якщо відсутні симптоми.

Крім того, у випадку неускладнених симптоматичних каменів існує можливість їх розбиття за допомогою екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ESWL), яка, однак, може бути пов’язана з коліками при видаленні каменів.