Показання гальмівного лікування статевого дозрівання у педіатрії; Національна академія Росії

Ранній пубертатний розвиток є частим явищем і вимагає ретельного дослідження, щоб уникнути непотрібного лікування. Центральне скоростигле статеве дозрівання на сьогоднішній день є найбільш частою формою і порушує питання терапії агоністами GnRH. Перш за все важливо визначити, чи справді пубертатний розвиток є справді скоростиглим, оскільки в даний час спостерігається тенденція до зниження середнього віку

* Ендокринологія дитячої діабетології, INSERM CIC-EC5 та Довідковий центр з рідкісних ендокринних захворювань росту, AP-HP, Паризький університет Дідро, Hôpital Роберт Дебре, 48-а серія Serurier - 75935 Париж cedex 19; електронна пошта: [email protected] Відбитки: Професор Жан-Клод Карел, та сама адреса

Деталь надійшов 12 лютого 2012 року, прийнятий 13 лютого 2012 року нормального початку. Потрібно визначити механізм. Зокрема, підвищена секреція гонадотропіну повинна бути задокументована в центральному передчасному статевому дозріванні. Важливо також визнати непрогресуючі форми раннього статевого дозрівання, які мають чудовий прогноз і не повинні лікуватися. Агоністи GnRH тривалої дії показані для доведеного центрального передчасного статевого дозрівання. Обговорюється їх використання та довгострокові результати.

Передчасне статеве дозрівання є частим приводом для консультацій у педіатрії і вимагає потрійного підходу до клініциста: уточнити, чи справді статеве дозрівання є передчасним, особливо актуальна проблема, оскільки вік настання статевого дозрівання, здається, поступово знижується, вкажіть механізм передчасного статеве дозрівання та його еволюція, знаючи, що ранній пухлинний пубертат та раннє `` периферичне '' статеве дозрівання залишаються діагностичним пріоритетом, нарешті, знаючи, як встановити показання для лікування агоністами GnRH та знаючи їх способи призначення та контролю. Тому оцінка та рішення щодо лікування за ознак раннього розвитку пубертату є частою проблемою в педіатрії. Ми підведемо підсумки аргументів, які слід зібрати для керівництва діагностикою та терапевтичними рішеннями у передчасному статевому дозріванні, щоб втрутитися у "справжнє" передчасне статеве дозрівання та уникнути втручання в ситуаціях, що відрізняються від звичайних.

Перехід до статевого дозрівання: поступова еволюція

Пульсивність ЛГ настає задовго до статевого дозрівання, і збільшена пікова амплітуда є найважливішим біологічним ознакою дозрівання пубертатного періоду гонадотропного гіпофіза. Таким чином, ультрачутливі аналізи гонадотропінів показують початок циклу нейтемералу задовго до початку стадії S2 та поступовий перехід до підвищеної секреції гонадотропінів та статевих стероїдів [1]. Тест на стимуляцію GnRH опосередковано виявляє мореатильну ендогенну секрецію GnRH, оскільки це зумовлює реакцію на екзогенний GnRH. Ці фізіологічні дані вказують на відсутність чіткої межі між статевим дозріванням та станом передпубертатного періоду, що пояснює частоту "прикордонних" форм передчасного статевого дозрівання.

Вікові обмеження статевого дозрівання

Таблиця 1. - Підозра на скоростигле статеве дозрівання: коли досліджувати ?

Суворо розглядайте підштовхування грудей

Збільшення об’єму яєчок до віку до 8 років 9,5 років

Волосся на лобку до 8 років

Волосся на лобку до 9,5 років

Тяга грудей спостерігається у віці від 8 до 9 років;

Пубертатний розвиток спостерігається приблизно у віці 10 років;

дослідити лише у певних випадках:

дослідити лише у певних випадках:

• початок пубертату строго до 8 років • початок пубертату до 9 з половиною років (інтеррога (допит) туар) • прискорений темп зростання, прогноз • прискорений темп росту, прогноз менше, ніж цільовий розмір сім'ї, ріст менше, ніж висота цілі сім'ї • значна клінічна еволюція (перехід • значна клінічна еволюція (перехід з однієї стадії на іншу менш ніж за 6 місяців) стадія на іншу менш ніж за 6 місяців) • клінічні аргументи щодо патології • клінічні аргументи щодо нейрогенної патології рогену Правила до 10 років

Раннє статеве дозрівання: клініка та дослідження

Центральне скоростигле статеве дозрівання проявляється поступовим появою вторинних статевих ознак: у дівчаток, розвитку грудей, волосся на лобку, менструації, у хлопчиків, збільшення розмірів яєчок, а потім статевого члена, волосся на лобку. Клінічна оцінка повинна керувати діагнозом та враховувати терапевтичну дискусію. Основними клінічними елементами для збору та аналізу є характеристики статевого дозрівання, ауксологія та завжди складна оцінка психологічних аспектів, що є головною проблемою сімей, які консультуються щодо раннього статевого дозрівання. Клінічна оцінка повинна зробити можливим спрямування на просте спостереження або на додаткові дослідження. Критерії орієнтації були визначені Американською академією педіатрії [6] та у міжнародному консенсусі, який ми координували [7]. Ми представляємо таблицю 1), критерії, якими ми користуємось регулярно. У прикордонних ситуаціях важливо зазначити, що якщо буде прийнято рішення про простого моніторингу, необхідно забезпечити можливість переоцінки ситуації через три-шість місяців, інакше існує ризик повторного побачення пацієнта на просунутій стадії статеве дозрівання.

Біологічна оцінка передчасного статевого дозрівання

Лабораторна діагностика передчасного статевого дозрівання дозволяє оцінити секрецію статевих стероїдів та її механізми (рисунок 1). Діагноз центрального передчасного статевого дозрівання грунтується на демонстрації секрецій гонад пубертатного типу, демонстрації активації гонадотропних секретів та відсутності маркера нецентральної статевої скоростиглості.

Рис. 1. - Основні механізми передчасного статевого дозрівання.

У хлопчиків тестостерону є надійним маркером дозрівання яєчок.

У дівчаток дозування ’Естрадіол, є не надто інформативним, оскільки половина дівчат, що починають центральне передчасне статеве дозрівання, мають рівень естрадіолу в нормальному діапазоні значень дівчат до опушення. Повинні бути доступні дуже чутливі методи, і цій вимозі відповідають лише методи RIA або мас-спектрометрія.

Базовий рівень гонадотропіну за допомогою ультрачутливого флуорометричного методу є показовим і в середньому значно підвищений у порівнянні з показником у дітей до опушення. Відповідь на тест GnRH є "золотим стандартом" для діагностики центрального передчасного статевого дозрівання. Основною проблемою є визначення порогу прийняття рішень [8].

Місце візуалізації в оцінці передчасного статевого дозрівання [5]

УЗД черевної порожнини таза може використовуватися для вимірювання, за критеріями розміру та морфології, ступеня просочення естрогенами внутрішніх статевих органів. Довжина матки більше 3,5 см - перша ознака естрогенізації, морфологія також важлива. Вимірювання об’єму матки може допомогти підвищити надійність обстеження. Розмір яєчників і кількість фолікулів не є критерієм розвитку пубертату.

Нейровізуалізація має важливе значення в етіологічному дослідженні центрального скоростиглого статевого дозрівання, а МРТ є вибором при дослідженні мозку.

Показання до візуалізації обговорюються в ізольованому передчасному статевому дозріванні у дівчаток старше шести років, що становить більшість випадків [9]. Ми продовжуємо проводити МРТ головного мозку у всіх випадках прогресуючого передчасного статевого дозрівання, підтверджених біологією.

Варіанти статевого дозрівання в нормі

Різниця між скоростиглим статевим дозріванням та нормальним статевим дозріванням не є суворою. Статеве дозрівання може приймати різні форми, що визначаються як варіанти норми, які часто створюють проблеми диференціальної діагностики.

Ізольований передчасний розвиток молочної залози або передчасний теларх

Це ізольований розвиток грудей до восьми років. Існує два піки частоти передчасних телархів: неонатальний період, позначений гонадотропною активацією, який може тривати кілька місяців, і препубертатний період.

Передчасний теларх відрізняється від передчасного статевого дозрівання відсутністю розвитку будь-якого іншого статевого характеру. УЗД матки - це простий спосіб перевірити наявність змін в матці та яєчниках. Лікування не потрібно, і еволюція - це або стійкість прищів на грудях, або регресія.

Передчасний розвиток лобкового волосся або передчасний пубархе

Це поява волосся на лобку до восьми років у дівчаток та дев’яти років у хлопчиків. Це може супроводжуватися клінічними ознаками гіперандрогенії:

вугрі, пахвові волосся, підвищений темп росту. Це відповідає статевому дозріванню надниркових залоз (адренархе) і не входить у диференціальний діагноз раннього центрального статевого дозрівання. Диференціальні діагнози, які слід систематично виключати, - це пухлини надниркових залоз та некласичні форми блокування 21-гідроксилази.

Повільно прогресуючі форми скоростиглого статевого дозрівання

Клінічно це представляється як скоростигле статеве дозрівання, з розвитком вторинних статевих ознак та помірним прогресом у кістковому віці. Реакція гонадотропінів на GnRH є передпубертатним типом. Моніторинг цих форм раннього статевого дозрівання показав, що лікування агоністами GnRH не було показано, оскільки еволюція спрямована або до повної регресії ознак пубертату для наймолодших, або до повільно прогресуючої еволюції статевого дозрівання. Нарешті, середній вік першого періоду знаходиться в межах норми (11 років), і дорослий зріст цих молодих дівчат відповідає цільовому зросту (10). У таблиці 2 наведено керівні елементи, що дають можливість диференціювати прогресуючі форми від повільно прогресуючих форм раннього статевого дозрівання.

Таблиця 2. - Аргументи для диференціації справжнього скоростиглого статевого дозрівання від повільно прогресуючої форми.

Повільно скоростигле статеве дозрівання

Прогресуюче скоростигле статеве дозрівання прогресивний

Перехід від однієї стадії до іншої Спонтанна регресія ознак менш ніж за 6 місяців Темп зростання прискорений (> 6 см/рік) нормальний для віку Кістковий вік вдосконалена змінна Довжина> 35 мм Довжина 5 МО/л *