Показання та протипоказання до вагінальних пологів після кесаревого розтину

Вперше опубліковано: 18 грудня 2017 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

ДВА: 10.26416/Gine.18.4.2017.1323

Анотація

В останні роки метод народження значною мірою представлений кесаревим розтином. Кесареві розтини є майже правилом для пацієнтів із попереднім кесаревим розтином в історії хвороби, незалежно від вказаної причини. Нинішній європейський консенсус, опублікований після вивчення численних систематичних оцінок доказів, проголосив можливість вагінальних пологів після кесаревого розтину як життєздатну альтернативу у випадку одноразових, доношених пологів із зародком у головному відділі презентація, з попередниками сегментарної гістеротомії - гістерорафія як окрема хірургічна подія, з попередніми вагінальними пологами або без них. Вагінальні пологи після кесаревого розтину протипоказані при вагітності з попередніми розривами матки, а також при абсолютних протипоказаннях, таких як плацента, яка застосовується незалежно від наявності або відсутності рубців на матці. Якщо пацієнту пояснити ризики та переваги вагінальних пологів після кесаревого розтину, і якщо вона висловить це бажання, ми вважаємо цю нову тенденцію практично прийнятною.

Резюме

В останні роки спосіб народження представлений кесаревим розтином у дуже високому відсотку. Кесарів розтин - це майже правило у вагітних, у яких в анамнезі були кесареві розряди, незалежно від показань, для яких воно проводилось. Поточний європейський консенсус, опублікований після вивчення кількох систематичних доказових оцінок, заявляє про можливість вагінальних пологів після кесаревого розтину як альтернативу одиночній, доношеній вагітності з плодом в черепному відділі, з історією гістеротомії - сегментарна гістерографія як окрема хірургічна подія з попередніми вагінальними пологами або без них. Вагінальні пологи після кесаревого розтину протипоказані вагітним жінкам з попередніми розривами матки та таким, що мають абсолютні протипоказання, такі як введення плаценти превія, яке застосовується незалежно від наявності або відсутності рубця на матці. Якщо вагітній жінці пояснити переваги та ризики вагінальних пологів після кесарева, і вона висловила своє бажання, ми вважаємо, що ця нова тенденція практично прийнятна.

В даний час слабкі показання до кесаревого розтину в контексті певних соціальних обставин призвели до збільшення частоти цієї хірургічної процедури з метою припинення пологів. У більшості лікарень по всьому світу кесарів розтин є майже правилом для вагітних жінок, у яких в анамнезі були кесареві розряди, незалежно від показань, для яких воно проводилось. В даний час проводяться численні дискусії щодо визначення прийнятної народжуваності шляхом кесаревого розтину. Світовий коефіцієнт народжуваності за допомогою кесаревого розтину у 2013 р. У всьому світі (1) коливався від 15,6% (Нідерланди) до 50,4% (Туреччина). У Румунії рівень народжуваності шляхом кесаревого розтину становив 30,4% (2) у 2013 році та 39,8% у 2014 році в державних лікарнях (3) та 70% у приватному секторі (4) .

Планування вагінальних пологів після попереднього кесаревого розтину порівняно з народженням за допомогою кесаревого розтину - це стара дискусія, яка триває і сьогодні. Якщо вагітній жінці пояснити переваги та ризики вагінальних пологів після кесаревого розтину, і вона висловила своє бажання, ми вважаємо, що ця нова тенденція є прийнятною з практичної точки зору.

Основною проблемою у графіку спостереження та розвитку вагінальних пологів після кесаревого розтину є запобігання розриву/розшаруванню шраму на матці, що вимагає належних консультацій перед дородами та етапів клінічної та параклінічної оцінки для прийняття рішення. щодо терапевтичної поведінки дуже коректним, двостороннім і призвести до ретельного відбору випадків.

Відповідно до консенсусу Королівського коледжу акушерства та гінекології (5), виданого після вивчення кількох систематичних доказових оцінок (6-8), та клінічних рекомендацій Американського коледжу акушерства та гінекології (6,9,10), планування вагінальні пологи після кесаревого розтину можливі і можуть бути здійсненною альтернативою при одиночній вагітності 37-40 тижнів аменореї в черепному відділі, з анамнезом гістеротомія-сегментарна гістерографія як окрема хірургічна подія, з попередніми вагінальними пологами або без.

Варіант вагінальних пологів у вагітної з історією кесаревого розтину в анамнезі повинен бути ретельно зважений. Рішення рекомендується приймати лише після ретельного пренатального консультування, після ретельного документування справи, з отриманням інформації, пов’язаної з наявністю інтраопераційних випадків шва нижнього сегмента під час кесаревого розтину, завершеного спільним процесом прийняття рішень вагітною - акушером та лише після підписання інформованої згоди. У всіх випадках консультацію щодо вибору пологів повинен здійснювати акушер, який стежить за вагітністю і допомагатиме вагітній жінці під час пологів.

Орієнтовне планування вагінальних пологів оптимально проводити після морфологічного УЗД плода другого триместру (18-22 тижні аменореї), з цього приводу будуть виключені аномалії структури плода та аномальні вставки плаценти. У більшості випадків остаточне рішення про те, як народжувати, слід розглянути на 36 тижні аменореї. Вагітній жінці повідомлять, що за наявності стану матері та плода, пов’язаного з вагітністю, такого як макросомія плода, обмеження внутрішньоутробного росту, гіпертонія, спричинена вагітністю, передлежання тазу або хронологічно застаріла вагітність, пологи не відбуватимуться вагінально, але виконуватиме шляхом кесаревого розтину (11) .

Протипоказання до вагінальних пологів після кесаревого розтину

Протипоказаннями до такого підходу є:

1. Історія розриву матки. Вагінальні пологи після кесаревого розтину протипоказані вагітним жінкам з попередніми розривами матки, незалежно від місця та сили рубця на матці, оціненого ультрасонографічно.

У жінок із рубцями на матці від ускладненого і важкого переднього шва або у вагітних із пов’язаними з ними факторами ризику, що підвищують ризик розриву матки і які можуть призвести до гіостектомії гемостазу або смерті, слід бути обережними при консультуванні. у кожному конкретному випадку досвідченим акушером, який має доступ до технічних деталей попередньої хірургічної операції на матці (5) .

На основі даних спостережень (12-14), жінки, у яких в анамнезі було розрив матки, мають підвищений ризик повторного розвитку цього ускладнення під час пологів, і тому їх вважають абсолютним протипоказанням для вагінальних пологів.

Факторами ризику розриву матки є:

короткий інтервал, менше 12 місяців, між двома пологами;
завдання, пройдене хронологічно;
вік матері старше 40 років;
ожиріння матері;
низький бал Бішопа;
макросомія плода;
зменшення товщини рубця на матці на рівні нижнього сегмента, оцінене ультрасонографічно.

2. Тип попереднього розрізу матки. На підставі науково обґрунтованих досліджень (15:16), безпека вагінальних пологів не може бути гарантована у випадках передніх розрізів матки при перевернутих «T» або «J», вертикальних розрізів матки або значного випадкового подовження гістеротомії під час кесаревого розтину. Отже, ці типи розрізів матки є абсолютними протипоказаннями до вагінальних пологів через підвищений ризик розриву матки.

3. Працента плаценти. Placenta praevia є абсолютним протипоказанням до вагінальних пологів після кесаревого розтину (17). Література показує, що пацієнти, у яких було одне, два або три попередні розродження шляхом кесаревого розтину, мають на 1%, 1,7% і 2,8% вищий ризик введення плацентарної превії при поточній вагітності (6, 18). Акрета плаценти виявляється в 11-14% випадків плаценти праєвії та рубцевої матки і в 23-40% випадків плаценти праєвії та подвійної рубці матки. Точні причини нарощення плацентарної вставки невідомі. Нарощування плаценти було пов'язане з кількістю народжених шляхом кесаревого розтину, плацента була вставлена в сегментарну область попередньої гістеротомії. Це важке акушерське ускладнення, захворюваність на яке зростає через велику кількість вагітних, які вирішили народжувати шляхом кесаревого розтину.

Тому пороки введення та розташування плаценти часто є наслідком хірургічного втручання на матці, включаючи кесарів розтин, а також абсолютним протипоказанням до вагінальних пологів за цих обставин. Корисно при вторинних вагітностях з кесаревим розтином в анамнезі, які не завершили планування сім’ї, рекомендувати робити вагінальні пологи, на відміну від варіанту народження шляхом планового кесаревого розтину, оскільки дві операції на матці ще більше збільшать ризик локалізації та аномальна фіксація плаценти, а також розрив матки при майбутній вагітності.

Імовірність успіху вагінальних пологів у вагітних із рубцевою або подвійною рубцевою маткою є індивідуальною і збільшується у багатороджених жінок, які також мали анамнез вагінальних пологів. В останньому передбачуваність вагінальних пологів висока, 85-90% (19-22), з ризиком розриву матки від 1 до 200 (0,5% у пологах).

Вагітним жінкам слід повідомляти про можливість зриву запланованих вагінальних пологів з їх закінченням шляхом екстреного кесаревого розтину. Таким чином, вагінальні пологи у вагітних із історією кесаревого розтину в анамнезі повинні проводитися в лікарні з медичними схемами, виконаними відповідно до суворості, що накладається сучасною практикою, що дозволяє швидко дістатись до операційної в умовах реальної надзвичайної ситуації.

Фактори передбачуваності та планування вагінальних пологів після кесаревого розтину

Мец та співавт. (23) встановив оцінку, яка кількісно визначає п'ять параметрів передбачуваності вагінальних пологів після кесаревого розтину:

Оцінка Бішопа
Вік матері
Вказівка, для якої були зроблені пологи при попередньому кесаревому розтині
Індекс маси тіла (ІМТ)
Існування чи ні попереднього вагінального народження

Чим вищий показник успішності вагінальних пологів, тим вищий бал.

Індуковані пологи, відсутність вагінальних пологів в анамнезі, ІМТ більше 30, дистоція динаміки або дилатація як ознака попереднього кесаревого розтину є факторами підвищеного ризику вагінальної пологової недостатності (24,25) .

Longiline вагітні жінки, вік матері до 40 років, ІМТ менше 30, термін вагітності до 40 тижнів, передбачувана вага плода нижче 4000 г (або менше, ніж вага при народженні новонародженого, витягнутого за допомогою кесаревого розтину в анамнезі) ) є провісниками вагінального успіху при народженні (19,22,26) .

Стратегія заохочення вагінальних пологів після кесаревого розтину може бути відповідною політикою охорони здоров’я, корисною як для пацієнта, обмежуючи час госпіталізації та післяопераційних ускладнень, так і для новонародженого, зменшуючи ризик ятрогенної недоношеності та подальших ускладнень. З економічної точки зору, обмеження кількості операцій кесаревого розтину призведе до зниження витрат на госпіталізацію цих вагітних жінок.