Покласти край непотрібній турботі! (2) Новини
Чи все ще необхідні в медицині всі існуючі тести та методи лікування? Не зовсім. Існують навіть все більш конкретні рекомендації щодо певних питань. У цій серії з двох текстів доктор Ален Вадебонкер представляє їх нам.
Тринадцять практик потрібно вдосконалити у сімейній медицині, де спостерігалися надмірності. Ось що пропонує «Вибираючи з обережністю», яка цього тижня провела щорічну конференцію в Монреалі. І це стосується вас безпосередньо, просто тому, що зрештою ви обираєте саме вас.
Отже, мова йде про те, щоб допомогти вам вибрати ретельність ... ретельно. Щоб налаштувати ситуацію та трохи обстежити землю, я спочатку дав вам друге невелике опитування в Twitter. Чи можете ви розпізнати правильну відповідь? Для тих, хто поспішає, це в кінці цього тексту.
Який скринінговий тест, як правило, вважається показаним у сімейній медицині? Чи ти знаєш? Відповідь завтра у продовженні моєї колонки @ChoisirAvecSoin. Ви повинні відповісти до обіду в п’ятницю. # здоров'я
- Ален Вадебонкер (@Vadeboncoeur_Al) 31 травня 2019 р
Зараз я доповнюю перелік, обговорений у моєму попередньому тексті, останніми сімома пропозиціями, які стосуються рутинної допомоги, часто надміру наданої, і яка надасть вам відповіді на це опитування. Примітка: формулювання жирним шрифтом вибирайте «Мудро».
7- Уникайте проведення планової скринінгової мамографії у жінок віком від 40 до 49 років, які мають помірний ступінь ризику. Для кожного пацієнта оцінка переваг та ризику повинна керувати дискусією та рішенням щодо скринінгової мамографії у цій віковій групі.
Хоча існують певні суперечки щодо реального впливу мамографії, сучасні рекомендації профілактичних організацій підтримують її використання у віці від 50 до 69 років (а іноді і до 74). Це може трохи знизити ризик смерті від раку молочної залози, хоча вплив на тривалість життя не настільки однозначний.
Однак майте на увазі, що мамографії від 40 до 49 не рекомендуються пацієнтам із середнім ризиком, тобто більшості жінок. Принаймні, якщо жінка бажає цього скринінгу, то має бути ретельне обговорення плюсів і мінусів. І загалом, недоліки (помилкові спрацьовування, надмірна діагностика, ризики тощо) вважаються більшими за переваги.
Мамографія. Білі точки мають відкладення кальцію, часто пов’язані зі злоякісною пухлиною. Джерело: Open-I.
8- Уникайте щорічного фізичного обстеження у безсимптомних дорослих без особливого фактора ризику.
Це ще один з моїх улюблених. Так довго, особливо під час мого навчання, люди високо оцінювали важливість щорічного обстеження - пальпувати скрізь, проводити аускультацію, обстеження, щоб виявити захворювання. Ми справді думали, що це принесло щось позитивне для пацієнтів, тобто, ми могли або продовжити їм життя, або поліпшити якість життя.
Однак передбачувана ефективність цього виду скринінгу повністю ставиться під сумнів протягом добрих десяти років, тому щорічне обстеження більше не рекомендується людям із хорошим самопочуттям або без симптомів, що вимагають певної діагностичної процедури. Це цілком зміна культури для сімейної медицини, яка так довго говорила про періодичні огляди здоров’я.
Зокрема, ми пропонуємо набагато менше обстежень, ніж щорічно. Крім того, особливо важливо мати доступ до свого лікаря, коли ти хворий, а також час від часу проводити певний цільовий скринінг (який також можна проводити під час візитів щодо проблем зі здоров’ям).
Коли лікарі щорічно роблять "профілактичні" огляди, як це було не так давно, бракує місця для справжніх хворих. Гірше: лікарі втрачають можливості спостерігати за пацієнтами без гострих симптомів.
Що повертається до цього часто згадуваного парадоксу: разом із нами ми бачимо свого лікаря, коли все йде добре, і звертаємось до лікарні швидкої допомоги, якщо у нас немає доступу до лікаря, коли ми хворі. Слід також сказати, що за останні роки це покращилося, маючи відповідний доступ.
Що стосується щорічних оглядів здоров’я, які включають безліч тестів, таких як ЕКГ та аналізи крові, то це було показано в 2012 році, а потім підтверджено в 2019 році групою доказів Кокрана, що ця практика не недоречна в сучасних медицини і є марною тратою часу та грошей як для пацієнтів, так і для системи охорони здоров’я.
Це поступово починає ставати звичним явищем. Але культура подальшого лікування, навіть для людей без симптомів, довго змінюється.
9 - Уникайте призначати вимірювання денситометрії кісток методом рентгенівської абсорбціометрії з подвійною енергією (DEXA) для скринінгу на остеопороз у пацієнтів з низьким ризиком.
Великі слова, але це інструменти скринінгу на остеопороз. Вони також є предметом певних суперечок. Загалом, все ще існує консенсус щодо того, що фактори ризику розвитку остеопорозу слід оцінювати за допомогою різних інструментів клінічної оцінки, однак денситометрія кістки, як і сам тест, не робить цього. . Тому ми повинні обмежити його використання.
Рекомендації все ще йдуть у напрямку проведення денситометрії кісток у жінок старше 65 років або у чоловіків старше 70 років із підвищеним ризиком. Деякі навіть заперечують його справжню корисність (здатність насправді запобігати першому перелому) у пацієнтів, які перебувають у групі підвищеного ризику, але які ніколи раніше не мали переломів. Однак це більш складна дискусія.
Три методики дослідження перелому хребця. Зліва - простий рентген, навряд чи наводить на думку про перелом. У центрі - сцинтиграфія кісток; перелом відбувається внаслідок інтенсивної метаболічної активності кістки; Магнітний резонанс (стрілка) показує лінію перелому. Джерело: Open-I.
10 - Уникайте рекомендувати регулярний режим самоконтролю рівня глюкози в капілярній крові у діабетиків, які не використовують інсулін.
Іноді рекомендується жорсткий контроль рівня цукру в крові. В основному це діабетики, які приймають інсулін, для яких цей контроль є важливим, особливо для запобігання гіпоглікемії та їх ускладнень. Деякі дослідження також ставлять під сумнів важливість дуже суворого контролю рівня цукру в крові, який може призвести до несприятливих явищ, таких як гіпоглікемія.
Загалом, «Вибираючи розумно» стверджує, що для пацієнтів з діабетом 2 типу (без прийому інсуліну) користь від частого вимірювання рівня глюкози в пальцях є відносно неоднозначною та малою користю. Може бути кориснішим періодично вимірювати те, що називається глікованим гемоглобіном, щоб отримати уявлення про довгостроковий контроль діабету.
11 - Уникайте призначення тестів на функцію щитовидної залози у безсимптомних пацієнтів.
Лікарі іноді схильні ставити набір тестів занадто легко і занадто швидко на аркушах іспитів. Потім аркуш видається пацієнту, мало обговорюючи представлені питання. У пацієнтів буде забиратися кров. У них відбирають серію пробірок, відправляють у лабораторію, і таким чином лікар отримує безліч даних, деякі з яких іноді є ненормальними.
Коли ви не шукаєте конкретно, через специфічні симптоми, гіпертиреоз (втрата ваги, діарея, спека тощо) або гіпотиреоз (збільшення ваги, втома, запор тощо), немає необхідності вимірювати ТТГ, гіпофіз гормон, який контролює роботу щитовидної залози і служить маркером для порушення роботи залози. Крім того, тепер ми знаємо, що немає сенсу лікувати м’які перепади активності залози, які не викликають симптомів.
Пояснення: у аналізах крові часто спостерігаються відхилення від норми без значення та наслідків, оскільки запропоновані значення нормальності базуються на результатах певного% (скажімо: 95%) здорового населення, тобто без цілеспрямованого захворювання.
Але навпаки, для цього прикладу це означає, що 5% «здорових» людей матимуть ненормальні результати, які називаються хибнопозитивними. Якщо ми просимо провести багато тестів, то статистично ймовірно, що ми матимемо один або кілька помилкових спрацьовувань ... що буде хвилювати всіх без причини і призведе до інших непотрібних тестів.
Тести функції щитовидної залози відносяться до цієї категорії і часто дають трохи аномальні показники, які не є клінічно значущими і не відповідають "хворобі".
12 - Не продовжуйте опіоїдне знеболення після безпосереднього післяопераційного періоду або епізоду гострого та сильного болю.
В контексті опіоїдної кризи ця пропозиція особливо актуальна. Це пов’язано з тим, що ми іноді виписуємо велику кількість опіоїдів, а точніше, зазвичай, протягом тривалих періодів часу.
Однак ми знаємо, що така практика шкідлива. З одного боку, у пацієнта швидше розвивається залежність від опіоїдів та пов'язаних з ними ускладнень. З іншого боку, опіоїди більш-менш ефективні в довгостроковій перспективі.
Швидше, тут рекомендується призначити "найнижчу ефективну дозу і найменшу кількість доз, необхідних для передбачуваного знеболення". Цей передбачуваний біль після операції зазвичай становить близько трьох днів.
Тому лікар повинен призначати лише невелику кількість опіоїдних таблеток на цей період, навіть якщо це означає просити пацієнта проконсультуватися знову, якщо біль не зникає. Потім метою є переоцінка необхідності знеболення та виявлення можливих ускладнень у разі постійного болю.
13- Не розпочинайте тривалу опіоїдну знеболювальну терапію при хронічному болі, поки не спробуєте нефармакологічні методи та достатнє тестування неопіоїдних засобів.
Ця рекомендація в тому ж ключі, але більше для хронічного болю. Ще раз підкреслюється, що іноді корисний тривалий прийом опіоїдів може також спричинити побічні ефекти у пацієнтів з хронічним болем, тоді як надбавки відносно обмежені. Також рекомендується, щоб використання опіоїдів було встановлено в конкретному плані лікування, і щоб ми максимально обмежили.
Тому рекомендація спрямована на оптимізацію використання інших препаратів, а саме "ацетамінофену, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (SNRI), трициклічних та габапентиноїдів".
Але «нефармакологічні» методи лікування болю також повинні бути оптимізовані. Таким чином, фізичні вправи, втрата ваги, певна психологічна терапія, масажна терапія, фізіотерапія та навіть маніпуляції на хребті є потенційно корисними підходами в певних ситуаціях, які необхідно додати до наших засобів контролю болю.
Ось 13 рекомендацій «Вибирати мудро» для загальної практики. Не всі з них стосуються кожного пацієнта, але цілком ймовірно, що декілька з них одночасно чи іншим чином відповідають вашій клінічній ситуації, з якою ви знайомі.
Кожному важливо ознайомитись із цими критеріями, щоб мати можливість критично підійти до певних практик та обговорити їх більш обізнано зі своїм лікуючим лікарем. Остаточне рішення завжди залежить від пацієнта.
З більш широкої точки зору, уряд повинен продовжувати надавати фінансову підтримку та брати участь у цьому міжнародному русі, щоб зменшити непотрібну турботу. Величезний виклик.
Ах так, я забув! Правильною відповіддю опитування в Twitter, для якої це було б погано, є мамографія в 69 років!