Поліпектомія та мукосектомія при колоректальних ураженнях у 2017 році

Перевірте себе

6 сильних сторін

  1. Невеликі поліпи ≤ 9 мм слід резекувати холодовою петлею; холодні щипці є альтернативою для поліпів ≤ 3 мм, які неможливо резекувати за допомогою холодової петлі. Гарячий затискач більше не слід використовувати.
  2. Стратегія RESECT і DISCARD, запропонована для малих прямокишкових сигмоподібних поліпів, наразі не може бути прийнята в сучасній практиці.
  3. Будь-яке ураження більше 20 мм необхідно аналізувати за допомогою передових діагностичних методів ендоскопії (віртуальна хромендоскопія, збільшення), щоб шукати підозрілі критерії поверхневої інвазії з метою моноблочної резекції або глибокої інвазії, а потім направляти на хірургів.
  4. Пацієнтів з ураженнями без ендоскопічних критеріїв глибокої підслизової інвазії не слід направляти до хірурга, а лікувати ендоскопічно, якщо це необхідно, досвідченим ендоскопістом.
  5. Біопсія нічого не сприяє діагностиці цих уражень, і її слід проводити лише в тому випадку, якщо ураження є глибоко інвазивним і пацієнт направлений до хірурга. Якщо критерії глибокої інвазії відсутні, це може ускладнити процедуру ендоскопічної резекції.
  6. У разі моноблочної резекції або шматочкової їжі із підозрою на вогнищеву інвазію, резектований шматок повинен бути розподілений.

Вступ

Резекція колоректальних поліпів зменшує частоту та смертність від колоректального раку, і це слід вважати ключовим навиком для всіх ендоскопістів. Однак застосовується кілька методів із використанням різних матеріалів залежно від місцевих звичаїв із різними результатами. Ця практична рекомендація Європейського ендоскопічного товариства (ESGE) [2] має на меті вказати техніку резекції, яку слід обрати відповідно до характеристик колоректального ураження, яке підлягає резекції. Терапевтичний вибір залежить від діагностичної ендоскопічної характеристики в режимі реального часу. Тому діагностичний етап є абсолютно важливим і залишається невіддільним від будь-якої ендоскопічної резекції.

Опис поліпів

Після виявлення ураження першим кроком є ​​ендоскопічне дослідження поліпа з метою його характеристики. Ця характеристика надасть певну кількість інформації, яка визначатиме техніку резекції, яку слід вибрати.

Макроскопічний аспект: Паризька класифікація

ESGE рекомендує описувати будь-який поліп відповідно до його макроскопічного вигляду в Паризькій класифікації [3] (рис. 1). Ця класифікація дозволяє передбачити, залежно від макроскопічного вигляду, ризик інвазивної неоплазії кожного ураження. Таким чином, виразкові ураження або паризькі ураження ІІІ типу найчастіше є глибоко інвазивними в м’язи і тому пов’язані зі значним ризиком метастазів у лімфатичні вузли. Отже, ці ураження III типу піддаються хірургічній операції, а не ендоскопічній резекції. Навпаки, стримано підняті ураження (30 мм або важкі супутні захворювання також можуть бути факторами ризику, що виправдовують запобігання крововиливу затискачами на резектованій ділянці. Однак необхідні додаткові дані для уточнення факторів ризику, перш ніж розглядати цю профілактику затискачами.

Лікування затримки кровотечі повинно бути консервативним, якщо гемодинамічний стан підтримується, а кровотеча зупиняється під час консультації, оскільки більше 55% уповільненої кровотечі після резекції вогнища більше 2 см мимовільно висохне [1]. Коли кровотеча не припиняється спонтанно, колоноскопія - це обстеження першого ряду, яке проводиться після адекватної підготовки кишечника. Коли місце кровотечі виявлено, незалежно від того, воно все ще активне чи ні, проводиться механічне або термічне гемостатичне лікування, комбінований чи ні з ін’єкцією розведеного адреналіну рекомендується систематично. Цей гемостаз повинен бути обережним при виборі термічних методів, щоб уникнути будь-якого термічного опіку м’яза, який може призвести до затримки перфорації.

Перфорації

Ця рекомендація ESGE нагадує важливість ретельного огляду ділянки резекції після будь-якої мукосектомії або підслизової дисекції з метою виявлення перфорації або пошкодження м’язів (наприклад: знак цілі, рис. 4), що може вдруге призвести до перфорації. Якщо виявлено часткове або повне пошкодження м’язів, рекомендується ендоскопічне закриття затиску.

поліпектомія

Малюнок 4. Знак цілі

Управління резекційними частинами

Поліпи менше 10 мм

З метою прогресу в ендоскопічній характеристиці та для точного визначення кількості резектованих уражень, ESGE рекомендує відокремити кожне пошкоджене ураження у незалежному флаконі та ідентифікувати. Фіксацію поліпів слід проводити у 10% забуференному формаліні. Важливо, щоб патологоанатоми вимірювали ураження і щоб розмір у мм фігурував у гістологічному звіті.

Частини резекцій шляхом мукосектомії або підслизової дисекції

При ураженнях більше 20 мм, резецированних блочно, а ураженнях з підозрою на інвазію - у вигляді їжі, отриманий зразок (и) слід розкласти на корковій пластині голками (Рис. 5), щоб можна було оцінити поля резекції, незважаючи на ретракцію, викликану фіксацією. Розклавши деталі, їх слід повністю включити та розрізати на тонкі ділянки (як правило, 2 мм), щоб забезпечити оптимальне вимірювання бічних та глибоких полів резекції. Поля вважаються здоровими, коли гістологічний край щонайменше 1 мм здорової тканини присутній збоку та на глибині.

Рисунок 5. Масштабована шматочка підслізової оболонки товстої кишки із позначкою розміру

У гістологічному звіті, ступінь дисплазії слід оцінювати відповідно до класифікації ВООЗ за двома ступенями: низький або високий ступінь. Термін середня або проміжна дисплазія більше не слід використовувати. При сидячих фестончастих ураженнях наявність диспластичних елементів повинна бути зазначена у звіті про патологію. Термін поверхневий рак слід зарезервувати для інвазивних уражень слизової оболонки (хоріона або слизової оболонки) або підслизової оболонки. Для опису інвазивних уражень класифікація Хаггітта залишається еталоном у разі ураження педикулом (рис. 4). Щодо сидячих уражень із підслизовою інвазією, ESGE рекомендує, щоб у звіті про патологію описувались наступне: ступінь диференціації, наявність судинних або лімфатичних емболій, наявність брунькування пухлини значущі (ізольовані скупчення 5 клітин подалі від фронту інвазії) та підслизової інвазії, виміряної в мікрометрах (Рис. 6). Аналогічним чином, здорові, бічні та глибокі поля слід вимірювати в мм. Бічний та глибокий край вважається здоровим, коли він перевищує 1 мм, у цьому випадку пацієнти мають мінімальний ризик місцевого рецидиву.

Рисунки 6. Критерії лікувальної резекції відповідно до макроскопічного аспекту поліпа

У разі пейоративних критеріїв протистояння думці другого анатомопатолога представляється корисним з огляду на наслідки терапевтичного наслідку. Дійсно, наявність цих пейоративних критеріїв (інвазія> 1000 мкм, недиференційована пухлина, судинні або лімфатичні емболії, значне бутонізація) асоціюється з набагато більшим ризиком метастазів у лімфатичні вузли, що ускладнює загальний прогноз пацієнта. Коли присутній один із цих пейоративних критеріїв, резекція не вважається лікувальною, що, як правило, призводить до пропозиції додаткових процедур для стерилізації перипуральних реле гангліїв (хірургічне втручання з розтином або променева терапія в прямій кишці). Ці файли повинні бути обговорені на міждисциплінарній онкологічній нараді, щоб визначити відповідний курс дій для кожного пацієнта відповідно до його місця та конкретного ризику метастазування в лімфатичні вузли.

Висновок

Ендоскопічна резекція залишається рекомендованим еталоном для всіх колоректальних новоутворень, які не мають формальних критеріїв глибокої підслизової інвазії. Пацієнтів з такими ураженнями більше не слід направляти до хірургів перед проведенням ендоскопічної експертизи. Потім слід обрати техніку резекції відповідно до ретельного ендоскопічного аналізу (з хромоендоскопією) ураження, щоб направити пацієнта на стандартну резекцію, якщо відсутній критерій поверхневої інвазії (блокова або шматочкова мукосектомія) або просунута резекція (підслизова дисекція), якщо ці критерії є. Для зменшувальних поліпів та дрібних поліпів рекомендується резекція (стратегія резекції та викидання ще не рекомендується), крім типових гіперпластичних поліпів прямої кишки, які потрібно залишити на місці. Після проведення резекції робота не закінчується, і частина повинна бути підготовлена ​​для підвищення надійності гістологічного аналізу.

Список літератури

Зонненберг А. Лікування відстроченої постполіпектомічної кровотечі: аналіз рішення. Am J Gastroenterol 2012; 107: 339-42.

Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, et al. Колоректальна поліпектомія та ендоскопічна резекція слизової оболонки (ЕМР): Клінічні рекомендації Європейського товариства ендоскопії шлунково-кишкового тракту (ESGE). Ендоскопія 2017; 49: 270-97.

Паризька ендоскопічна класифікація поверхневих новоутворень: стравоходу, шлунка та товстої кишки: 30 листопада - 1 грудня 2002 р. Gastrointest Endosc 2003; 58: S3-S43.

Kudo S, Rubio CA, Teixeira CR, Kashida H, Kogure E. Ямковий малюнок при колоректальній неоплазії: ендоскопічний збільшуючий вигляд. Ендоскопія 2001; 33: 367-373.

Hayashi N, Tanaka S, Hewett DG та ін. Ендоскопічне прогнозування глибокої підслизової інвазивної карциноми: підтвердження міжнародної класифікації колоректальної ендоскопічної (NICE) вузькосмугової візуалізації. Gastrointest Endosc 2013; 78: 625-32.

Uraoka T, Saito Y, Ikematsu H, Yamamoto K, Sano Y. Класифікація капілярних малюнків Сано для вузькосмугових зображень ранніх колоректальних уражень. Dig Endosc Off J Jpn Gastroenterol Endosc Soc 2011; 23 Suppl 1: 112-15.

Rex DK, Kahi C, O’Brien M, et al. Американське товариство шлунково-кишкової ендоскопії PIVI (збереження та включення цінних ендоскопічних інновацій) щодо ендоскопічної оцінки в режимі реального часу гістології зменшувальних колоректальних поліпів. Gastrointest Endosc 2011; 73: 419-22

Лі CK, Shim J-J, Jang JY. Поліпектомія холодної пастки vs. Поліпектомія холодних щипців із використанням методики подвійної біопсії для видалення зменшувальних колоректальних поліпів: проспективне рандомізоване дослідження. Am J Gastroenterol 2013; 108: 1593-600.

Park S, Ko BM, Han JP, Hong SJ, Lee MS. Проспективне рандомізоване порівняльне дослідження холодової пінцетної поліпектомії за допомогою вузькосмугової візуалізаційної ендоскопії проти поліпектомії холодної пастки у пацієнтів із зменшувальними колоректальними поліпами. Gastrointest Endosc 2016; 83: 527-32.

Metz AJ, Moss A, McLeod D, et al. Сліпе порівняння безпеки та ефективності електрокаутеризації щипців гарячою біопсією та звичайної селективної поліпектомії для зменшувальної поліпектомії товстої кишки у свинячої моделі. Gastrointest Endosc 2013; 77: 484-90

Augusto Barros R, Monteverde MJ, Federico Barros R, De Elizalde S, Barros AS. Безпека та ефективність резекції холодної пастки неполіпоїдних колоректальних уражень (0-IIa та 0-IIb). Acta Gastroenterol Latinoam 2014; 44: 27-32

Паспатіс Г.А., Параскева К., Теодоропулу А та ін. Проспективне, рандомізоване порівняння ін’єкції адреналіну в поєднанні з відокремленою сіткою та ін’єкцією адреналіну окремо для профілактики постполіпектомічних кровотеч у великих поліпах товстої кишки. Am J Gastroenterol 2006; 101:
2805-9.

Kudo S, Tamura S, Nakajima T, Yamano H, Kusaka H, ​​Watanabe H. Діагностика колоректальних пухлинних уражень за допомогою збільшувальної ендоскопії. Gastrointest Endosc 1996; 44: 8-14

Мосс A, Williams SJ, Hourigan LF та ін. Довготривалий рецидив аденоми після широкомасштабної ендоскопічної резекції слизової (WF-EMR) при запущеній неоплазії слизової оболонки товстої кишки є рідкісним: результати та фактори ризику в 1000 випадках з австралійського дослідження Колонічної ЕМР (ACE). Gut 2015; 64:
57-65.

Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Ponchon T, et al. Ендоскопічна підслизова дисекація: Керівництво Європейського товариства з питань шлунково-кишкової ендоскопії (ESGE). Ендоскопія 2015; 47: 829-54.

Kim HS, Kim TI, Kim WH, et al. Фактори ризику негайної постполіпектомічної кровотечі з товстої кишки: багатоцентрове дослідження. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1333-41.

Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K, et al. Порівняння різних підслизових ін’єкційних розчинів для підтримання висоти слизової під час ендоскопічної резекції слизової. Ендоскопія 2004; 36: 579-83.

Брукер JC, Сондерс BP, Шах SG, Thapar CJ, Suzuki N, Williams CB. Лікування плазмовою коагуляцією аргону зменшує рецидив після поступової резекції великих сидячих поліпів товстої кишки: рандомізоване дослідження та рекомендації. Gastrointest Endosc 2002; 55:
371-75.