Польові звіти вивчають домашній діаліз
Домашній діаліз та нічний діаліз у центрі
Лікар. М. Небель
Центр діалізу KfH
Ostmerheimerstr. 212
Тому більш високу дозу діалізу слід застосовувати не лише при гострій нирковій недостатності [14], а й пацієнтам, які перебувають у програмі хронічного діалізу. За останні кілька років було представлено кілька концепцій посиленого діалізу [7,10,11,12,13]. Лікування діалізом може проводитись щодня протягом 2-3 годин 6 днів на тиждень, протягом ночі 3 рази або 6 разів на тиждень принаймні 8 годин. У Німеччині посилене лікування діалізом зазвичай проводиться як лікування на ніч; щоденний короткий діаліз в основному проводиться як домашній, довгий нічний діаліз переважно в центрі [15].
Структура домашнього діалізу
Домашній діаліз (ВГД) означає регулярне лікування вдома, як правило, за допомогою партнера з діалізу. Незважаючи на очевидні медичні переваги, кількість домашніх хворих на діаліз значно зменшилася за останні роки. За даними QuaSi Niere, наприкінці 2000 року менше 1% усіх хворих на діаліз у Німеччині отримували ВГС (домашній діаліз). Kuratorium für Dialysis und Nierentransplantation e.V. (KfH) у 2000 році опікувався 302 пацієнтами з ВГС (2,0% від усіх пацієнтів на діалізі, які отримували KfH).
Функціонуюча інфраструктура є незамінною для програми домашнього діалізу, яка забезпечує догляд за домашніми пацієнтами цілодобово завдяки постійній доступності лікарів, медсестер та технічних працівників. Требується навчальний підрозділ зі спеціально навченими медсестрами та лікарями, апаратами, придатними для ВСД, фіксованим режимом навчання для навчання пацієнтів та гнучкою системою зберігання для забезпечення пацієнта необхідними витратними матеріалами.
Лише медично стабільні пацієнти з діалізичним курсом без ускладнень виписуються додому з приводу ВГС. При домашньому діалізі пацієнт повинен бути готовим взяти на себе високу ступінь особистої відповідальності за лікування. Технічними вимогами є безпроблемна санітарна та електрична установка машини, достатньо місця для діалізного апарату в квартирі та місця для зберігання витратних матеріалів.
Теорія щоденного гемодіалізу
Більшість пацієнтів проходять діаліз тричі на тиждень. Це призводить до значних коливань рідинного балансу в організмі та до нефізіологічних змін концентрації розчинених речовин між окремими процедурами [3,4,5]. Гомеостазу, викликаного здоровими нирками, неможливо досягти за допомогою діалізного лікування. Відомі багатоманітні небажані побічні ефекти лікування діалізом, такі як коливання електролітів та порушення внаслідок надмірної корекції кислотно-основного балансу та об’єму тіла [6,9]. Збільшення частоти діалізу наближається до фізіологічного стану здорових людей, оскільки коливання балансу рідини та розчинених речовин менші. Згідно з теорією пікової концентрації, середній рівень речовин у сечі (TAC - середня концентрація за часом) є вирішальним фактором для ефективності лікування діалізом [3,5].
Ефективність лікування діалізом залежить від градієнта концентрації між кров’ю та розчином для полоскання. Оскільки цей градієнт швидко падає через виведення сечових речовин під час лікування, ефективність діалізу є найвищою в першій половині лікування. З цієї причини має сенс проводити часті, але короткі діалізи, замість рідкісних, більш тривалих. Кілька досліджень показали, що досить ефективне лікування діалізом зменшує захворюваність та смертність пацієнтів. Щоденний діаліз голови поєднує в собі переваги перитонеального діалізу (щоденний діаліз) та звичайного головного діалізу (висока ефективність). Як переконливо повідомляли раніше доступні дослідження, ця форма лікування призначена для досягнення кращого контролю рідинного балансу та артеріального тиску, зниження споживання фосфатних ядер та еритропоетину та кращої якості життя пацієнтів.
Практика щоденного діалізного лікування в домашніх умовах
Наша концепція щоденного домашнього діалізу представлена нижче [12]. З квітня 1998 року в нашому центрі лікування DHHD (щоденного домашнього діалізу) лікували 24 пацієнти (17 м, 7 м) у віці 31-69 років.
| 24 пацієнта пройшли навчання з 4/98 17 чоловік; 7 жіночих Вік 31-69 років (43,5 +/- 11,84) Час спостереження: 379 хворих місяців Тривалість лікування: 3-43 місяці (18,0 +/- 12,3) 4 пацієнти з досвідом ВГС 3 пацієнти з ПД Kt/V на тиждень 4,4 +/- 0,8 ПЛР 1,04 +/- 0,36 Швидкість зниження сечовини 50,4 +/- 3,3 |
Загальний час спостереження для 24 хворих на DHHD становив 379 місяців, середня тривалість лікування 18,0 +/- 12,3 місяців. У 2 пацієнтів, переведених із ХАЗЛ, тромбози фістули виникали із важкими судинними станами, тому 1 пацієнт був переведений на центральну програму діалізу через 5 місяців. Ще 4 пацієнти кинули через трансплантацію, 5 були переведені в інші центри, 1 пацієнт відновив роботу нирок. Середній вік пацієнтів становив 43,5 року; середня вага тіла на початку дослідження 74,8 кг. Одногольовий діаліз проводили 12/24 пацієнтам з мінімальною швидкістю кровотоку 200 мл/хв. Час діалізу становив 6x2 години у 3/24 пацієнта, 2,5-3,0 години у 21/24 пацієнта (середній час діалізу 2,5 +/- 0,3 години).
DHHD дозволив досягти високого рівня ефективності, виміряного відповідно до Kt/v сечовини; Слід зазначити, що при щоденному діалізі з однаковими Kt/V нижчі показники TAC досягаються порівняно з 3-х тижневим діалізом [3,9,10]. Kt/v сечовина у наших пацієнтів становила 4,4 +/- 0,8 на тиждень. Після тривалого інтервалу діалізу в середньому вимірювали такі параметри сироватки, які характерні для якості діалізу: калій 5,3 мекв/л, креатинін 9,3 мг/дл, фосфат 5,3 мг/дл; Альбумін 4,4 г/л.
Як вже повідомляли інші автори [2,7,13], споживання антигіпертензивних препаратів може бути зменшено в цілому та індивідуально: замість 20/24 антигіпертензивні препарати вимагалися лише у 12/24 пацієнтів .0 зменшено до 0.5. Дозу еритропоетину, необхідну для отримання гематокриту від 30 до 35%, можна значно зменшити [1,2,7,11,13] тижневу дозу можна зменшити вдвічі з 7500 до 3600 МО/тиждень на пацієнта.
Лікування в стаціонарі було необхідним лише на 0,09 дня/місяць лікування. У 3 пацієнтів загалом було потрібно 8 амбулаторних втручань у судинному доступі. Майже всі пацієнти пройшли професійну реабілітацію: 3 пацієнти виходять на пенсію відповідно до їх віку, один пацієнт перебуває у лікарняному через погіршення зору, інші пацієнти працевлаштовані.
Медичні та технічні деталі, передані в Інтернет до діалізного центру, були легко доступні. Медичне втручання центру ніколи не вимагалося. Прийняття процесу з боку пацієнтів залишається високим.
Переваги та недоліки щоденного домашнього діалізу
Лікування домашнім діалізом пропонує цілий ряд медичних та соціальних переваг пацієнту, який має право на лікування. Пацієнт із ВГС може визначити час та тривалість діалізу індивідуально відповідно до своїх потреб у домашніх умовах. Для працюючих людей пристосування до ритму роботи можливо без особливих проблем. Загальну мінімальну тривалість щотижневого діалізного лікування та розумний інтервал між окремими лікуваннями не можна змінювати. Пацієнтів із ВГС часто спонукають продовжити час діалізу і, таким чином, діалізувати ефективніше.
З нашого досвіду, пацієнти з ВГС краще обробляють проблему хронічної хвороби, оскільки, на відміну від пацієнтів із центральним режимом, вони частіше приймають лікування як частину свого життя. У наших хворих на ХГС, навіть при щоденному діалізі (як і в цілому при ХГС), мали місце лише незначні проблеми із свищами. На домашньому тренінгу з діалізу пацієнта навчають не лише технічним знанням, а й функціональності нормально функціонуючої нирки. Закінчивши тренінг, ви краще зрозумієте процеси та проблеми лікування діалізом, і страхи можна зменшити. Пацієнти розпізнають фізіологічні процеси в організмі і, виходячи з цього розуміння, правильно дотримуються дієти, кількості води та ліків. Хворі на ХГС краще реабілітуються професійно та медично. Пацієнти на домашньому діалізі виживають довше, ніж центральні пацієнти, навіть якщо вони мають однакові основні та додаткові захворювання [16]!
Основним недоліком звичайного ВГС була необхідність діалізного партнера. Це головна причина, чому ми розпочали програму щоденного діалізу без партнерів. Це дає пацієнтові більше особистої свободи, але також і більшу відповідальність за лікування. Програма домашнього діалізу без партнерів дозволила набрати значно більше пацієнтів на ВГС. Помітних проблем з щоденними шунтовими проколами не виникало, на відміну від того, чого побоювались. Для того, щоб оптимізувати ефективність діалізу, на відміну від початку нашої програми, ми знову перейшли на використання пункції товстої кишки у пацієнтів. На додаток до чистого часу діалізу, слід також розрахувати час, необхідний для підготовки та подальшого спостереження за машиною - на жаль, немає доступних нескладних апаратів для діалізу на голові, які спеціально розроблені для потреб пацієнтів з ВГС. Деякі пацієнти скаржаться на коротші терміни соціальних контактів.
Посилений діаліз вночі
Як приклад посиленого нічного діалізу слід навести результати 2 робочих груп.
Протягом майже 30 років пацієнти в м. Тассен/Франція успішно діалізувались за консервативним режимом діалізу (70% купрофанних діалізаторів, лише 30% діалізів з бікарбонатом) [8]. Нічне лікування протягом 8 годин 3 рази на тиждень є високоефективним (Kt/v сечовина 1,85). Частота внутрішньодіалітичних ускладнень, особливо гіпотензивних епізодів, була дуже низькою у представлених дослідженнях через тривалу тривалість індивідуальних процедур; менше 5% пацієнтів отримували антигіпертензивні препарати, лише 17% потребували еритропоетину. Середня виживаність пацієнтів у загальному колективі становила 14 років, річний коефіцієнт госпіталізації становив 1,07 дня на пацієнта.
Канадська робоча група проводила інтенсивний нічний домашній діаліз близько 5 років [13]. Безпартнерське лікування з моніторингом у лікувальному центрі проводилось 6 разів на тиждень по 8 годин вдома у 37 пацієнтів. Була досягнута висока щотижнева ефективність (Kt/v сечовина, 6-7). Значення фосфату в сироватці крові можуть бути надзвичайно знижені, так що пацієнти частково отримували заміну фосфатів під час діалізу. Потреба в еритропоетині та гіпотензивних препаратах була значно зменшена. Ускладнення, пов'язані з діалізом, такі як гіпотонія, судоми або втома після лікування, майже не виникали. Більшість пацієнтів змогли продовжувати працювати.
Резюме
Поки що наша програма щоденного домашнього діалізу добре зарекомендувала себе. З введенням програми PHHD HHD можна було також проводити пацієнтам без діалізного партнера, а кількість домашніх пацієнтів збільшувалася.
Відомі медичні та соціальні переваги домашнього діалізу також можна побачити в обстеженому тут колективі пацієнтів. Крім того, ступінь реабілітації пацієнтів та якість життя можуть бути підвищені завдяки вищій ефективності лікування. Менша кількість ліків та розслаблене регулювання дієти та пиття призвели до високого рівня прийнятності процесу.
Показання до описаних форм посиленого гемодіалізу існують переважно у пацієнтів із серцево-судинною нестабільністю, великою кількістю ультрафільтрації та погано регульованою артеріальною гіпертензією.
Як тривале нічне, так і коротке щоденне лікування діалізом призводять до описаних переваг медичного лікування та кращої реабілітації пацієнта. Залежно від структури лікувального центру та стану здоров’я колективу пацієнтів, визначається одна з концепцій лікування. Очевидно, що описані нові методи лікування поступово набувають більш широкого визнання серед нефрологів Німеччини.
З нашої точки зору, DHHD є оптимальним методом медичної та соціальної реабілітації у відповідних пацієнтів.
Права та відповідальність за це дослідження (березень 2003 р.) Покладаються на автора (доктор М. Небель). Якщо у вас є запитання щодо дослідження, ви можете зв’язатися з ним за допомогою піктограми електронної пошти.
Інформаційний діаліз 2002 року Вернера ГроГ усі права захищені
Сьогодні ви 14 відвідувачів із загальної кількості 2719520 на сьогодні Відвідувачі з травня 2002 року.