Поперекова пункція Лікувальні процедури
Поперекова пункція - це діагностична та інколи терапевтична процедура, що проводиться для збору зразка ліквору для біохімічного, мікробіологічного та цитологічного аналізу або рідше для поліпшення внутрішньочерепного тиску.
Його часто проводять в екстрених випадках для виключення таких небезпечних станів, як бактеріальний менінгіт та субарахноїдальний крововилив, або при лікуванні церебрального псевдопухлини. Аналіз ліквору допомагає в діагностиці різних станів, таких як демієлінізуючі захворювання та карциноматозний менінгіт.
Поперекову пункцію слід проводити лише після неврологічного обстеження, хоча вона не повинна відкладати потенційно рятувальне втручання, таке як введення антибіотиків або стероїдів пацієнтам із підозрою на бактеріальний менінгіт.
Показання до поперекової пункції:
Мета діагностики:
Основним діагностичним показанням до поперекової пункції є збір ліквору та його оцінка для виключення інфекційних, запальних та новоутворень, що вражають нервову систему. Найчастіше це практикується при підозрі на випадки менінгіту, оскільки досі не існує іншого діагностичного тесту на цю небезпечну, але лікувану хворобу.
Дітям потрібна люмбальна пункція як частина планового тестування на лихоманку без джерел, оскільки у них набагато вищий ризик розвитку менінгіту, ніж у дорослих, не завжди виявляючи ознаки подразнення мозкових оболонок. У будь-якій віковій групі цей тест може підтвердити або виключити арахноїдальний крововилив, гідроцефалію, доброякісну внутрішньочерепну гіпертензію та багато інших діагнозів. Це також може бути корисно при виявленні наявності злоякісних клітин у лікворі при карциноматозному менінгіті або медуллобластомі.
Терапевтична мета:
Поперекові проколи також можна виконувати для введення ліків у ліквор (інтратекальну), особливо для спинальної анестезії або хіміотерапії. Їх можна рекомендувати як лікування високого внутрішньочерепного тиску, як при криптококовому менінгіті, шляхом видалення рідини та зниження артеріального тиску.
Передопераційна підготовка пацієнта:
Застосовується місцева анестезія. Пацієнта поміщають у вигнуте бокове пролежневе положення (положення плода), стегна, коліна та підборіддя зігнуті до грудної клітки, щоб відкрити міжпластинкові простори. Для підтримки голови можна використовувати подушку.
Сидяче положення на краю ліжка може бути альтернативою, особливо у пацієнтів із ожирінням, оскільки це полегшує визначення середньої лінії. Щоб відкрити міжшарові проміжки, пацієнт повинен нахилитися вперед і притулитися до бруска з подушкою зверху. Немає даних, що свідчать про те, що зміна положення збільшить ризик головного болю в спині або трансекції спинного нерва. Під час цього маневру орієнтація голки не зміниться.
Техніка процедури:
Протипоказання до процедури:
Поперекові проколи не слід робити в наступних випадках:
- підвищений ідіопатичний внутрішньочерепний тиск, оскільки це може спричинити uncal грижу
- кровоточивий діатез: коагулопатія, низький рівень тромбоцитів
- інфекції: шкірні інфекції в місці проколу, сепсис
- ненормальне дихання, абсцес мозку
- гіпертонія з брадикардією та порушенням свідомості
- деформації хребців (сколіоз або кіфоз), у випадку з недосвідченим лікарем.
Показання до проведення КТ головного мозку перед люмбальною пункцією у пацієнтів із підозрою на менінгіт включають наступне:
- пацієнти з ослабленим імунітетом
- пацієнти старше 60 років
- відомі пацієнти з пошкодженням мозку
- пацієнти, у яких був напад за тиждень до цього
- пацієнти з аномальним рівнем свідомості
- пацієнти з патологічним неврологічним обстеженням
- пацієнти з папілярним набряком при фізичному огляді з клінічною підозрою на внутрішньочерепну гіпертензію.
КТ черепної кістки слід проводити перед люмбальною пункцією у всіх пацієнтів.
Абсолютними протипоказаннями до люмбальної пункції є заражена шкіра в місці проколу та нерівномірний тиск між відділами хребта та мозку.
Процедурні ризики:
Заходи щодо запобігання ускладненням:
- пояснення переваг, ризиків, ускладнень та альтернативних варіантів для пацієнта
- забезпечення правильної гідратації пацієнта перед процедурою
- не буде дозволено затримувати прийом внутрішньовенних антибіотиків через люмбальну пункцію
- уникнення люмбальної пункції у пацієнтів, у яких захворювання прогресувало до неврологічних ознак, пов’язаних з мозковою грижею (погіршення свідомості, зміни зіниць, постава, нерегулярне дихання, судоми)
- чим нижче використовується голка, тим менший ризик головного болю після процедури
- Після процедури рекомендується профілактичний постільний режим.
Аналіз ліквору:
Буде проведено фарбування імуноглобуліном, посів та титрування. Зазвичай для наступних досліджень відправляють 4 пробірки:
- пробірка 1: підрахунок та диференціація клітин
- пробірка 2: рівень глюкози та білка
- пробірка 3: Забарвлення Грам, культура та чутливість
- епурбета 4: підрахунок та диференціація клітин.
За необхідності можуть проводитися титрування вірусів, тести VDRL, антиген криптококів, фарбування індійськими чорнилами, рівень перетворюючого ферменту ангіотензину залежно від клінічної ситуації. Усі зразки слід негайно відвезти в лабораторію для запобігання гемолізу.
цитологія:
Велика кількість білих кров’яних тілець свідчить про інфекцію або рідше про лейкемічну інфільтрацію. Хоча бактеріальні інфекції класично пов’язані з переважанням ПМН, у багатьох випадках вірусного менінгіту та енцефаліту високий рівень ПМН є у гострій фазі захворювання. Крім того, запалення з будь-якого іншого джерела може збільшити кількість лейкоцитів. Інша етіологія включає повторні реакції пункції, реакції ін’єкцій наркотиків, мозкові крововиливи, лейкемію, недавні напади або метастатичну пухлину.
Для обстеження лептоменінгеальних новоутворень може знадобитися кілька поперекових проколів. Для виключення цього діагнозу потрібно щонайменше 3 цитологічні дослідження.
Протеїнорахія:
Оцінка рівня білка в спинномозковій рідині, хоча і неспецифічна, може бути показником для не підозрюваного неврологічного захворювання. Підвищений вміст білків при демієлінізуючій або постінфекційній полінейропатії може бути інформативним. Травматична пункція може ввести білки в рідину.
Глікорахія:
Рівень глюкози в рідині зазвичай повинен становити 60% від рівня цукру в крові. Рекомендується одночасно вимірювати глікемічне значення крові. Низький рівень глюкози пов'язаний з бактеріальною інфекцією, ймовірно, через ферментативне пригнічення, а не через споживання бактерій. Те саме явище спостерігається при інфільтрації пухлини, і це може бути однією з ознак мозкового карциноматозу, навіть при негативній цитології. Високий рівень глюкози не має специфічного діагностичного значення і є кореспондентом гіперглікемії.
Ксантокромія:
Найкращий спосіб диференціювати еритроцити, пов’язані з внутрішньочерепною кровотечею, - це визначити центрифугований супернатант рідини для ксантохромії (жовтий). Хоча ксантохромія може бути підтверджена візуально, вона більш точно визначається та визначається кількісно в лабораторії. Ксантохромія може бути наслідком високого рівня білірубіну в сироватці крові, однак пацієнтам із гіпербілірубінемією (жовтяницею або захворюваннями печінки) зазвичай діагностують перед пункцією. За цим винятком, ксантохромія вказує на стійку кров у субарахноїдальному просторі.
Ксантохромія може зберігатися протягом декількох тижнів після субарахноїдального крововиливу. Тест має підвищену чутливість до КТ головного мозку без контрасту, особливо якщо кровотеча проходить більше ніж через 4 дні після презентації.
Тиск ліквору:
Підвищений тиск спинномозкової рідини може свідчити про застійну серцеву недостатність, набряк мозку, субарахноїдальний крововилив, гіпоосмоляльний гемодіаліз, запалення мозкових оболонок, запалення мозкових оболонок, гнійний менінгіт, туберкульозний менінгіт, гідроцефалію або церебральні псевдопухлини.
Низький кров'яний тиск може припускати повну субарахноїдальну блокаду, витікання ліквору, сильну дегідратацію, гіперосмоляльність або колапс кровообігу. Значні зміни тиску під час процедури можуть свідчити про пухлини або блокування хребта з утворенням цереброспінального лаку або гідроцефалією, пов’язаною з великими обсягами спинномозкової рідини.
Інші біохімічні тести:
- Рівень хлору допомагає виявити туберкульозний менінгіт
- Підвищений рівень глютаміну свідчить про печінкові енцефалопатії, синдром Рейє, печінкову кому, цироз, гіперкапнію
- Підвищений рівень лактату може виникати при наявності раку головного мозку, розсіяного склерозу, спадкової мітохондріальної хвороби, алкалозу органів дихання, ідіопатичних нападів, травми голови, церебральної ішемії, абсцесу мозку, бактеріального менінгіту
- фермент лактатдегідрогеназа допомагає диференціювати менінгіт бактеріального походження, пов'язаний з високим рівнем ферментів, від вірусного з низьким рівнем
- У деяких країнах доступні численні тести, опосередковані антитілами (загальні антигени бактеріальних збудників, трепонемні титри нейросифілісу та хвороби Лайма, антитіла до кокцидіоїдів)
- Ланцюгова реакція полімеризації допомагає діагностувати деякі типи менінгіту.