Поради щодо харчування Терапевтичні переваги та зміцнення здоров’я
Босі-Вестфаль, Аня; Мюллер, Манфред Дж .; Хаунер, Ганс
Амбулаторна консультація з питань харчування є медично необхідною.
Близько 15 років тому Федеральний соціальний суд підтримав позов самозайнятої дієтології (Az: B 6 KA 26/99 R від 28 червня 2000 р.), Яка вважала, що їй заважають здійснювати свою професійну свободу, оскільки дієтотерапія не була включена до керівних принципів терапевтичних продуктів (§ 92, Пункт 1 No 6 SGB V) перераховано. З тих пір Федеральний об’єднаний комітет (G-BA) попросили прийняти рішення щодо того, для яких показань існує терапевтична користь від дієтичної терапії, і які, таким чином, можуть бути включені як засіб захисту до каталогу переваг законодавчого медичного страхування.
Результати цього процесу оцінки тепер доступні приблизно через 15 років. У своїй резолюції від 22 січня 2015 р. G-BA не вбачає жодних доказів користі лише дієтичних рекомендацій щодо відповідних кінцевих точок ожиріння, діабету 2 типу, гіперхолестеринемії/гіперліпідемії, гіпертонії, ниркової недостатності, онкологічних захворювань, остеопорозу, апное сну, психозу та хронічна серцева недостатність. За вказаних показань немає медичної потреби в амбулаторних консультаціях з питань харчування. Це має далекосяжні наслідки для постраждалих пацієнтів, а також для кваліфікованих постачальників амбулаторної дієтичної терапії.
Результат оцінки G-BA виглядає абсурдним, оскільки основними ознаками, про які йдеться, є - міжнародно визнані та науково незаперечні - як так звані дієтозалежні або пов'язані з дієтою захворювання. Незважаючи на те, що профілактична медична важливість харчування була переконливо доведена великими когортними дослідженнями, користь дієтологічної терапії з урахуванням відповідних кінцевих точок ще не була належним чином підтверджена дослідженнями втручання. Тим не менше, IQWiG, мабуть, не сумнівається в тому, що здоровий спосіб життя зміцнює здоров'я і, отже, приносить терапевтичну користь навіть тим, хто вже хворий. Веб-сайт IQWiG містить рекомендації щодо зменшення споживання кухонної солі при гіпертонії (1). Як наслідок відсутності наукових доказів, IQWiG закликає до проведення більш репрезентативних досліджень немедикаментозної терапії: те, що вже давно є стандартом для досліджень наркотиків, нарешті має стати звичним для немедикаментозних методів (2).
Гранту недостатньо
Однак, на відміну від досліджень лікарських засобів, у галузі харчових досліджень не існує потужної фармацевтичної галузі, яка дозволяла б фінансувати такі дослідження. Державні установи, що фінансують дослідження, до цих пір не фінансували таких досліджень або не мають фінансової можливості, особливо, оскільки для досягнення необхідних для пацієнта кінцевих точок необхідні велика кількість випадків та дуже тривалі періоди обстеження (наприклад, смертність від серцевих нападів та інсультів замість зниження артеріального тиску).
Відсутність визнання амбулаторних рекомендацій щодо харчування як лікарського засобу перешкоджає його загальному призначенню за визнаними показаннями. Сьогодні субсидія на дієтологічну терапію часто покриває лише частину понесених витрат і, з точки зору відомих дієтологів, залежить не тільки від показань, але й від медичної страхової компанії, і навіть варіюється залежно від регіону.
Відставання в Німеччині
У цьому контексті дієтична терапія захворювань є важливою складовою стратегій терапії сьогодні, що також відображено в багатьох рекомендаціях. З огляду на нові зміни у спектрі захворювань населення, дієтологічна терапія набуває навіть більшого значення, оскільки, наприклад, харчова алергія або недоїдання зростають у людей похилого віку. У міжнародному порівнянні Німеччина, очевидно, має щось наздогнати у цій галузі.
Для оцінки дієтичної терапії ожиріння у дорослому віці та у дітей та підлітків G-BA вдалося визначити лише одне підходяще дослідження з лише невеликою кількістю випадків, включаючи пацієнтів із надмірною вагою. Що стосується харчової терапії гіпертонії, можна знайти лише вісім відповідних досліджень, шість з яких були старші 20 років. Чи могла G-BA дійти іншого висновку з огляду на цю неадекватну ситуацію дослідження та обґрунтовану вимогу доказування доказів? Доказова медицина - це сумлінне, чітке та розумне використання найкращих наявних на сьогодні зовнішніх наукових доказів при прийнятті рішень щодо медичної допомоги окремим пацієнтам (3). Практика доказової медицини означає інтегрування індивідуального медичного досвіду з найкращими наявними зовнішніми доказами систематичних досліджень (3). Тому ця процедура також чітко включає включення емпіричних результатів терапії та висновок експертів на їх основі, оскільки вони також враховуються в рекомендаціях спеціалізованих товариств за відсутності якісних доказів.
Можна запросити великі перспективні, рандомізовані, плацебо-контрольовані дослідження втручань із твердими клінічними кінцевими точками, які не підлягають докору. Але чи потрібні нам також такі докази щодо класичних показань в гастроентерології (наприклад, щоб продемонструвати користь безглютенової дієти при целіакії або продемонструвати ефективність дієтичних рекомендацій при синдромі короткої кишки, панкреатиті, запорі, демпінговому синдромі після резекції шлунка або цирозу печінки), якщо такий є Є численні національні та міжнародні рекомендації? Навіть при багатьох фармакотерапіях “докази”, що вимагаються тут, далеко не доступні. У всьому світі існує консенсус щодо того, що поради щодо харчування є одним із перших терапевтичних заходів після діагностики діабету 2 типу (4). Національне керівництво з лікування цукрового діабету 2 типу також передбачає зміну дієти та ЛФК як первинних терапевтичних заходів щодо діабету 2 типу (5). Рекомендації щодо харчової терапії цукрового діабету, які переважно оцінюються як рівень доказовості А, також становлять основу для терапії гестаційного діабету. Модифікація способу життя з урахуванням дієтології є першим вибором терапії при гестаційному діабеті (6).
Відповідно до чинних рекомендацій S3, пацієнтам із ожирінням слід пропонувати рекомендації щодо харчування та отримувати індивідуальні дієтичні рекомендації, які адаптовані до цілей терапії та профілю ризику. Відповідно до настанов, дієтичне консультування (індивідуальне або групове) є частиною мультимодальної терапії, яка включає харчування, фізичні вправи та поведінкову терапію як компоненти (7). Залежно від конкретної ситуації, ці компоненти слід використовувати окремо або в комбінації (8).
У своєму обґрунтуванні G-BA пише, що з методологічних міркувань необхідна оцінка користі була можлива лише для рекомендацій з питань харчування як окремого заходу. Однак мультимодальна терапія є незамінною при лікуванні ожиріння та діабету 2 типу, наприклад, і, отже, вимагається керівними принципами. Тому виникає питання про те, чому повинні проводитися дослідження єдиної амбулаторної дієтичної терапії та чи є вони, якщо їх потрібно розпочати, взагалі етично виправданими. Навіть після операції з ожирінням необхідний догляд протягом усього життя, що перш за все вимагає догляду за харчуванням.
У настановах з лікування артеріальної гіпертензії метою дієтичних заходів є зниження артеріального тиску, вплив на фактори ризику та зменшення доз антигіпертензивних препаратів (9). Професійні рекомендації щодо дієти посилюють антигіпертензивний ефект медикаментозної терапії, і відповідно до рекомендацій керівництва, вони повинні бути частиною кожної концепції терапії для пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Посилається на дослідження DASH, яке змогло показати, що дієтичні заходи з високою часткою нежирних молочних продуктів, фруктів та овочів, клітковини та меншою часткою жиру знижують артеріальний тиск, а також благотворно впливають на інші фактори ризику серцево-судинної системи (10, 11, 12) . Американські рекомендації також ставлять модифікацію способу життя (фізична активність, зниження ваги, обмеження вживання солі та вживання алкоголю, дієта DASH) на перше місце для лікування високого кров'яного тиску (13).
Класичні харчові дослідження щодо вторинної та третинної профілактики ішемічної хвороби серця також демонструють ефект різкого зменшення споживання насичених жирів та холестерину у зв'язку з нежирною, переважно рослинною дієтою для регресу коронарного атеросклерозу (14) моделі жирних кислот у контексті середземноморської дієти щодо захворюваності та смертності після інфаркту міокарда (15, 16). У цих та інших дослідженнях дієтичне консультування було корисно частиною мультимодального втручання у спосіб життя і не розглядалося як єдиний захід.
Якщо замість цього розглянути наслідки та безпеку послідовного впровадження дієтичних рекомендацій, як це було зроблено в окремому аналізі, наприклад, ДФС, швидко стає зрозумілим, що зміна дієти має значно сильніший захисний діабет, ніж будь-яка фармакотерапія (17). Однак правда також є те, що "коефіцієнт відповіді" на рекомендації щодо дієти нижчий, ніж при багатьох фармакотерапіях. Тим не менше, медичний дух диктує терапію, ефективність якої в принципі не підлягає сумніву, що пропонується кожному пацієнту і дає йому можливість поліпшити стан свого здоров'я без ризику побічних ефектів. Усі професійні товариства одноголосно бачать це у своїх рекомендаціях щодо лікування незаразних захворювань у всьому світі. У більшості подібних країн поради з питань харчування - це безперечна послуга відповідальних осіб, що несуть витрати.
Передбачуване та невтішне рішення G-BA не повинно призводити до того, що пацієнту відмовлятимуть у дієтологічній терапії та відшкодуванні цього медично необхідного заходу у разі виправданих показань ризику. Рішення про субсидію все ще залежить від індивідуального тлумачення медичних доказів та необхідності з боку медичних страхових компаній. Зараз їх закликають обмежити шкоду, заподіяну цим рішенням (особливо невідшкодування амбулаторної дієтичної терапії) для пацієнтів та терапевтів, а також забезпечити не втрату цінної можливості в системі охорони здоров’я для недорогої терапії з надзвичайно позитивним співвідношенням ризик-користь.
- Як цитується ця стаття:
Dtsch Arztebl 2015; 112 (38): A 1516-9