Портосистемна шунтова хірургія при стравохідних кровотечах стравоходу
Хірнер, Андреас; Вольф, Мартін
Неповні портосистемні шунти
Неповні шунти були розроблені для того, щоб підтримувати залишкову перфузію воріт, частково відводячи портальну кров, і зменшити тиск у порталі до такої міри, що не виникає варикозна кровотеча. Мезокавальний інтерпозиційний шунт за Драпанасом, також відомий як Н-шунт (рис. 1в), сьогодні застосовується з посиленим кільцем протезом з ПТФЕ діаметром від восьми до десяти міліметрів. Частота тромбозів становить менше десяти відсотків (28). Цей шунт також є методом вибору для прегепатичної блокади (тромбоз ворітної вени та селезінкової вени) з цирозом печінки та без нього. Вузький портокавальний H-шунт, поширений Сарфе, являє собою модифікацію, для якої в рандомізованому дослідженні було виявлено значно нижчий рівень енцефалопатії (37).
Час шунтування
Як і при склеротерапії, шунтуючу хірургію можна розділити на три моменти часу: як первинну профілактику для уникнення першої кровотечі, як первинну терапію при кровотечах (екстрена та рання операція) та як вторинну профілактику для уникнення повторних кровотеч (планова операція).
Первинна профілактика
Наприкінці 1960-х років у США було проведено чотири рандомізованих дослідження (4, 16, 31), в яких консервативну терапію порівнювали з портокавальним анастомозом. Зокрема, п’ятирічні показники виживання, які значно гірші після шунтування (в середньому 43 проти 57 відсотків), а також вищі показники енцефалопатії (в середньому 45 проти 29 відсотків) є причинами відмови у всьому світі від профілактичної хірургічної операції. Ці суттєві недоліки не компенсуються нижчою частотою кровотечі після шунтування (в середньому від 8 до 28 відсотків).
Первинна терапія
Сьогодні склеротерапії слід віддавати перевагу крововиливу через його простоту, доступність та майже відсутність ризику. Екстрений шунт призначається лише рідко: у випадку кровотечі, яку неможливо зупинити консервативно, якщо стравохід вже був попередньо склерозований, якщо є несклерозуюча фундальна варикозна кровотеча або повторна кровотеча (10, 23, 27, 35). Однак дослідження Cello (2) у пацієнтів з Child-C показує, що негайне хірургічне втручання без початкової склеротерапії не призводить до гіршого, але і не кращого показника виживання, ніж ексклюзивна склеротерапія. Госпітальна смертність колективу пацієнтів, негативно відібраних під час екстреного шунтування, становить у середньому від 30 до 50 відсотків. Перші дані для ТІПС, проведених при стійких кровотечах, свідчать про таку ж високу смертність у лікарні.
Вторинна профілактика
У п'яти рандомізованих дослідженнях з другої половини 1980-х (таблиця 1) шунт порівнювали з тривалою склеротерапією (13, 29, 34, 38, 41). Зазвичай виконували шунтування Уорена, у Planas (29) - портокавальний кінцевий анастомоз. Довгострокові результати говорять лише проти процедури шунтування у Хендерсона (13), показники виживання однакові для інших чотирьох авторів, показники повторного кровотечі набагато вигідніші у оперованих пацієнтів, але проблема портосистемної енцефалопатії дещо сильніша. Для підгрупи неалкоголіків рівень виживання після шунтування значно вищий у двох дослідженнях (39). Вирішальною суттю цих п’яти досліджень є те, що в послідовній серії з понад 1200 пацієнтів майже 900 пацієнтів не вважалися непридатними для дослідження. Сумнівно, чи відповідає це реальності хворого колективу. Підводячи підсумок, завдяки унікальності терапевтичного підходу, результати говорять на користь хірургічного шунту, а не проти, принаймні на дитячих стадіях A та (добре) B.
Заключні зауваження
Існує фундаментальне дозвіл на оперативну процедуру декомпресії, засноване на наявних даних про хірургічну операцію на шунті та на основі особистого досвіду. У випадку високої залишкової портальної перфузії переважним є неповний або селективний шунт, хоча доказів на підтвердження цього немає. Поки TIPS не показав, що це краще з точки зору різних цільових критеріїв, таких як захворюваність та летальність, частота втручання, частота енцефалопатії та відповідність пацієнта, хірургічний шунт виправданий у багатьох пацієнтів. Це стосується, зокрема, пацієнтів з хорошою функцією печінки та високим ризиком повторних кровотеч, які потребують безпечної та постійної декомпресії варикозу. Для рішення про диференційовану терапію, на додаток до стандартизованої концепції лікування, важливу роль відіграє досвід з достатньою кількістю цих переважно мультиморбідних пацієнтів та доступність різних методів терапії. Тому після первинної стабілізації пацієнти повинні бути зосереджені у відповідних обладнаних клініках.
PS: Після завершення цієї статті резюме американської консенсусної конференції щодо диференціальної індикації TIPS проти шунтової хірургії було опубліковано в 1995 р. У Hepatology (22: 1591–1597; M. L. Shiffman et. Al.). Американська асоціація
Вивчення захворювань печінки, при якому хірургічному втручанню слід надавати перевагу перед ПІДКАЗАМИ у пацієнтів дитини А.
Як цитується ця стаття:
Dt Дrztebl 1996; 93: A-893-898
[Випуск 14]
Цифри в дужках стосуються бібліографії в спеціальному друці, яку вимагає автор.
Звернення до авторів:
Професор доктор мед. Андреас Гірнер
Клініка та поліклініка для хірургії Рейнського університету імені Фрідріха-Вільгельма-Бонна
Зигмунда-Фрейда-Штрассе 25
53105 Бонн