ПОСІБНИК від 16 вересня 2010 р. Для медичної практики за спеціальністю гастроентерологія - ПАТОЛОГІЯ

-------------
*) Затверджено наказом №. 1216/2010, опубліковано в Офіційному віснику Румунії, частина I, № 723 від 29 жовтня 2010 р.

Ранні післяопераційні ускладнення
Ранні післяопераційні ускладнення виникають у перші чотири тижні після операції. Вони є прерогативою хірургічного втручання і зумовлені недоліками хірургічної техніки, представленими:
- післяопераційні крововиливи;
- розрив ділянки шва на рівні анастомозу;
- страждання сусідніх тканин і органів;
- затримка спорожнення шлунка (невдала евакуація) та непрохідність шлунка.

Пізні післяопераційні ускладнення
Вони з’являються більше ніж через чотири тижні після операції. Вони поділяються на функціональні розлади та органічні розлади.

Синдром пізнього демпінгу
Пацієнти відчувають симптоми гіпоглікемії через 3-4 години після їжі. Таким чином, поглинання глюкози та гіперглікемія спричиняють неадекватну реакцію інсуліну, що відповідає за пізню гіпоглікемію.
Клінічні прояви проявляються через 2-3 години після дієти, багатої вуглеводнями, або часто після концентрованих солодощів, і складаються з почуття слабкості, запаморочення, пітливості, тремтіння, виняткової розгубленості або коми. Порушення швидко припиняються після прийому їжі, особливо солодощів, і можуть повторюватися за тих самих умов або здаватися невмотивованими.

Практичне ставлення
Дозування глікемії через встановлені інтервали та глікозурія дозволяють виділити фазу гіперглікемії та гіпоглікемії. Дозування інсуліну свідчить про раптове збільшення часу після їжі та його підтримку протягом 3-4 годин з великим інтервалом. Рентгенологічне дослідження показує швидке спорожнення шлунка.
Диференціальний діагноз проводиться з іншими причинами гіпоглікемії.
Лікування полягає у зменшенні споживання вуглеводнів. У формах, які не відповідають дієтичним заходам, рекомендується застосовувати октреотид у дозі 50-100 мікрограмів 2-3 рази на день.
Інвалідні форми, які не піддаються консервативному лікуванню, потребують хірургічного втручання, яке спрямоване на затримку надходження їжі в тонку кишку і досягається шляхом: перетворення операції Billroth II у Billroth I; транспозиція еферентної петлі в дванадцятипалу кишку; інтерпозиція антиперистальтичної товстої кишки між абатментом шлунка та дванадцятипалої кишкою або зменшення розміру рота анастомозу.

Терапевтичне ставлення
На додаток до анамнезу, діагностика вимагає проведення рентгенологічного дослідження барію, яке може показати розслаблену аферентну петлю, із звивистою траєкторією, низькою перистальтикою, стертими складками, що свідчить про стійкість помутніння речовиною барію протягом тривалого часу та її раптове спорожнення. Ендоскопія верхніх відділів травлення може виявити місце стенозу.
Диференціальний діагноз: лужний рефлюкс-гастрит, жовчний дистрес, гострий панкреатит.
Консервативне лікування показано при легких формах: уникнення жиру, лікування прокінетиком, спазмолітики.
Хірургічне лікування показано при важких формах або коли гігієнічно-дієтичні заходи не вдаються. Аферентна петля короткозамкнена, еферентна ротова пластика, аферентна петля підвішена на малій кривизні або змінений анастомотичний вузол.

Синдром сліпої петлі
Синдром сліпої петлі виникає, коли частина кишечника частково перекрита, так що перетравлена їжа застоюється на цьому рівні. Це спричиняє розмноження бактерій на цьому рівні, що призводить до проблем з поглинанням поживних речовин.
Пацієнти відчувають здуття живота, біль в епігастрії, нудоту, іноді діарею або стеаторею. З часом у пацієнта розвивається гіпохромна анемія або мегалобластна анемія, тетанія, остеомаляція, нічні порушення зору, порушення згортання крові, вторинні внаслідок порушення всмоктування бактеріальною популяцією.

Практичне ставлення
Для встановлення діагнозу потрібна ендоскопія верхніх відділів травлення, транзит барію та порожня рентгенографія черевної порожнини з виділенням стазу на рівні петлі; У цьому сенсі обстеження КТ черевної порожнини також може бути корисним; біологічні дослідження: аналіз крові, сидеремія, кальцій, швидкий час.
Початкове лікування складається з прийому антибіотиків широкого спектра, доповнених вітаміном В12, залізом, кальцієм, вітаміном К.
Якщо медикаментозне лікування не дозволяє утримати стан під контролем, застосовується хірургічне лікування, яке проводиться з метою виправлення кишкової непрохідності, що викликає застій.

Постваготомія діареї
Це відбувається як після тулубної, так і селективної ваготомії. У його виробленні беруть участь змінені механізми парасимпатичного контролю кишечника над перистальтикою, але також розглядається дефіцит лактази, а також посилене виведення солі жовчі.
У більшості пацієнтів спостерігаються періодичні епізоди діареї, які легко контролювати зміною дієти. Постваготомічна діарея може мати одну з 4 форм:
1. діарея відразу після операції, самообмеження;
2. негайно невирішена післяопераційна діарея;
3. епізодична діарея, з інтервалом в 1-3 місяці;
4. періодична діарея.
Епізодична форма є найбільш поширеною. Діарея виникає переважно вночі, вибухонебезпечна і не має нічого спільного з їжею. Лише 10% цих пацієнтів мають важкі симптоми, що вимагають терапевтичного втручання. У них без винятку відбувається швидке спорожнення шлунка.

Практичне ставлення
Діагноз встановлюють за анамнезом та транзитом барію.
Інші причини діареї (мальабсорбція, порушення травлення, кишковий паразитоз) повинні бути включені в диференціальний діагноз.
Спочатку пацієнтів слід лікувати принаймні протягом 1 року за допомогою дієтичних заходів (невеликі, багаторазові прийоми їжі; вживання особливо твердої їжі; вживання води між прийомами їжі; виключення продуктів, що не містять лактози) та ліків, оскільки проблема може з часом покращитися. Можна використовувати кроками:
- холестираміну 4 г 2-4 рази/добу;
- фосфорний кодеїн 60 мг/добу;
- лоперамід 12-24 мг/добу.
Пацієнти, які не реагують на консервативні заходи, можуть отримати користь від хірургічного переходу на гастроеюностомію Roux-en-Y.

Атонія шлунка (гастропарез)
Це найважчий прояв затримки спорожнення шлунка, виявлений у деяких пацієнтів з оперованим шлунком. В основному пацієнти втрачають скорочувальну здатність абатмента шлунка/шлунка, незважаючи на те, що вони мають широкий анодомоз/отвір для зв’язку з дванадцятипалою кишкою. Страждання є наслідком ваготомії тулуба. Найчастіше це ускладнення мають діабетики та ті, у кого тривала непрохідність шлунка.
Пацієнти звинувачують епігастралгію, більш-менш жорстоке враження повноти епігастральної системи, нудоти, блювоти відразу після їжі або навіть під час їжі.

Практичне ставлення
Обов’язково потрібно виключити органічну непрохідність, оскільки ендоскопія верхніх відділів травлення є обов’язковою. Транзит бариту може допомогти підтвердити позитивний діагноз.
На жаль, стан досить стійкий до лікування. Лікування метоклопрамідом або ін’єкційним еритроміцином може бути корисним, але результати часто є помірними. У рефрактерних випадках слід проводити тотальну резекцію шлунка з анастомозом езо-єджуно або субтотальну резекцію шлунка з гастроеюностомією типу Ру з Y-петлею.

ОРГАНІЧНІ ПОРУШЕННЯ
Рецидивуюча (пептична) виразка післяопераційно
Причинами розвитку післяопераційної тупої виразки або на рівні ротової порожнини анастомозу можуть бути:
1. Дефекти хірургічної техніки
- неповна ваготомія;
- часткова непрохідність рота анастомозу;
- шлунковий застій (включаючи синдром пов'язаної петлі);
- залишок антрального відділу (відповідальний за гіпергастрінемію);
- неповна резекція шлунка;
- залишився шовний матеріал.
2. Продовження дії нестероїдних протизапальних препаратів.
3. Стійка гіперсекреція шлункової кислоти
- Синдром Золлінгера-Еллісона;
- мастоцитоз;
- первинний гіперпаратиреоз;
- ідіопатичний.
У клінічній картині переважають болі в епігастральній або перибібіляльній зоні і можуть супроводжуватися нудотою та блювотою, що важче реагує на противиразкові методи лікування. Післяопераційні пептичні виразки становлять 2% усіх кровотеч у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. Близько 50% пацієнтів протікають безсимптомно.
Післяопераційна виразкова хвороба дуже агресивна і має високу схильність до ускладнень (перфорація, проникнення, крововиливи).

Практичне ставлення
Діагноз передбачається клінічною картиною та підтверджується ендоскопією верхніх відділів травлення, що дозволяє ідентифікувати виразковий кратер та взяти з нього біопсію. Також корисним було б вимірювання гастринемії та кальцію, тестування на хелікобактер пілорі та вимірювання потоку шлункової кислоти.
Диференціальний діагноз проводиться переважно з тупою аденокарциномою.
Медикаментозне лікування проводиться за допомогою блокаторів Н2 (ранітидин 150-300 мг/добу; фамотидин 20-40 мг/добу; нізатидин 150-300 мг/добу) або інгібітори протонної помпи (омепразол 20-40 мг/добу; пантопразол 40 мг лансопразол 30 мг/добу), який слід вводити протягом тривалого періоду. У разі хірургічних втручань, що зберігають антральний відділ, рекомендується викорінити хелікобактерну інфекцію, якщо вона є.
У разі невдалого медикаментозного лікування необхідне хірургічне повторне втручання, практикуюча (ре) резекція шлунка та ревізія анастомозу.

Лужний рефлюкс-гастрит
Це відбувається внаслідок рефлюксу вмісту дванадцятипалої кишки у шлунок, що відбувається майже у кожного пацієнта, оперованого на шлунку, хоча, як правило, клінічно не має значення.
Однак у деяких пацієнтів стан викликає значні болі в епігастрії, а іноді і блювоту в жовчі.

Практичне ставлення
Ендоскопія верхніх відділів травлення підтверджує цей діагноз, підтверджуючи наявність гастриту, що поширюється на весь абатмент шлунка/шлунка, макроскопічно або гістопатологічно (після біоптатів шлунка).
Диференціальний діагноз слід проводити з синдромом аферентної петлі та невдалою евакуацією шлунка.
Лікування полягає у застосуванні прокінетичних препаратів (метоклопрамід 10 мг х 3-6 разів на добу; домперидон 10-20 мг х 3-6 разів на добу) та сукральфату (1 г х4-8 разів на добу).
У разі незадовільних результатів практикується хірургічне повторне втручання, що має на меті виведення жовчі з шлункового абатмента, практикуючи шлунково-кишковий анастомоз типу Ру з Y-петлею або проводячи біліо-травний похід.

Аденокарцинома абатмента шлунка
У пацієнтів, яким була проведена резекція шлунка через 15 років після операції, ризик розвитку раку шлунка порівняно із загальною популяцією в 2 рази вищий, і з часом ризик зростає. Це пов’язано з рефлюксом вмісту кишечника та жовчі у шлунок з утворенням канцерогенів у просвіті шлунка.
Початкові клінічні прояви є неспецифічними і їх легко пропустити. У пацієнтів спостерігаються болі в епігастрії, що поступово посилюються, інтенсивність, відчуття наповненості епігастралу, втрата ваги, анемія. Пацієнти також можуть відчувати дисфагію та блювоту. Тріада, яка передбачає клінічний діагноз, представлена:
- хірургія шлунка в анамнезі;
- безсимптомний вільний інтервал не менше 5 років;
- поява описаної симптоматики.

Практичне ставлення
Для діагностики важливим є ендоскопічне дослідження з біопсією вегетативних, виразково-вегетативних або інфільтративних утворень. Рентгенологічне дослідження барію в подвійному контрасті і тонкому шарі сьогодні застосовується рідше.
Економічна ефективність ендоскопічного скринінгу на рак шлунка у пацієнтів, які перенесли операцію на шлунку, не доведена.
Для постановки та лікування див. Рак шлунка.

НЕДОСТАТНІ МЕТАБОЛІЧНІ ПОРУШЕННЯ
Вони з’являються традиційно, особливо після резекції шлунка типу Білрот II. Їх механізм полягає у зменшенні споживання калорій, порушеннях травлення або порушення всмоктування різних харчових принципів.
Описано:
- недоїдання;
- залізодефіцитна анемія;
- мегалобластна анемія, вторинна внаслідок дефіциту фолієвої кислоти та/або вітаміну В12;
- остеопороз та остеомаляція.

Практичне ставлення
Вони корисні: аналіз крові, сидеремія, кальцій, лужна фосфатаза, час згортання крові, дозування великої рогатої худоби. Сироватка B12 і фолієва кислота, загальні білки сироватки, сироватковий альбумін, ендоскопія травлення, можливо біопсія тонкої кишки, вимірювання мінеральної щільності кісток.
Лікування дефіцитних метаболічних порушень полягає у підміні недостатніх принципів та в зміні етіопатогенних механізмів.