Посібник з діагностики та лікування шизофренії та депресивного розладу -

Ці протоколи були підготовлені:

Проф. доктор Тудор УДРІЙТОЙУ - U.M.F. Крайова, президент Румунського товариства біологічної психіатрії та психофармакології;

Проф. д-р Драгош МАРІНЕСКУ - U.M.F. Крайова, віце-президент Румунського товариства біологічної психіатрії та психофармакології;

Проф. доктор Делія ПОДЕЯ - Західний університет Арада;

Проф. Доктор Помпіла ДЕХЕЛІН - U.M.F. Віктор Бабеш Тімішоара, президент Румунської психіатричної асоціації.

Співавтори:

Проф. Д-р ДЕН ПРЕЛІПЦЕАНУ - U.M.F. Керол Давіла, Бухарест;

Проф. д-р Aurel NIREŞTEAN - U.M.F. Таргу Муреш;

Проф. д-р Йоана МІКЛУЖІЯ - U.M.F. Iuliu Haţieganu Cluj Napoca;

Проф. доктор Роксана ЧИРІЙ - U.M.F. Гр. Т. Попа Яші;

Доц. доктор Крістінел ŞTEFĂNESCU - U.M.F. Гр. Т. Попа Яші.

1 березня 2010 р

ПОСІБНИК З ФАРМАКОТЕРАПІЇ В ШИЗОФРЕНАХ

Запропоновано протокол фармакотерапії шизофренії, який дотримується загальних принципів доказової медицини ("Доказова медицина"). Протокол застосовується до пацієнтів віком від 17 років і має на меті орієнтувати, а не обмежувати судження та досвід лікаря.

Шизофренія - основне психіатричне захворювання, багатосистемне, з визначеною нейробіологічною підтримкою, що характеризується ураженням всієї особистості. Основні симптоми, що виникають при шизофренії, можна згрупувати за позитивними симптомами (марення, галюцинації), негативними симптомами (емоційне сплощення, апатія, гіпобулія), когнітивними порушеннями, депресивними симптомами, поведінковими проявами, такими як психомоторне збудження або гальмування психомотора. Вважається, що захворювання представляє велику симптоматичну неоднорідність, корельовану з диференційованими нейробіологічними моделями, отже, терапевтичний підхід, який не має фармакологічної адекватності, заснований на нейробіологічній моделі, частково пояснює терапевтичні невдачі, високу частоту неповних ремісій, періодичні дефекти та хронічну еволюцію.

Пов’язані супутні психіатричні захворювання (депресія, залежність, автолітична поведінка, значні когнітивні порушення) та значні непсихіатричні супутні захворювання (пізня дискінезія, екстрапірамідні явища, гіперпролактинемія, статева дисфункція, серцево-судинні захворювання, дисліпідемія, діабет, гіпертонія, гіпертонія). помітний ступінь інвалідності та залежності, пов’язаний із високим ризиком смертності, зі значним збільшенням витрат на догляд. Ризик низької якості еволюції прямо пропорційний низькій якості ремісій, а хронічна еволюція корелює з численними епізодами та зниженням прихильності та дотримання лікування. Еволюція шизофренії залежить від підтримки цілісності та функціональності мозкових структур та підтримання нейропротекції. Виявлені нейровізуалізацією структурні зміни мозку передбачають роз'єднання та терапевтичну стійкість. Антипсихотики першого покоління (нейролептики) значно зменшують нейропротекцію порівняно з антипсихотиками другого покоління (Liebermann, 2004).

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДАНІ

У різних дослідженнях частота шизофренії дуже різна, граничні межі становлять 50 і 250 o/oooo. Поширеність захворювання становить близько 1%.

За статтю розподіл шизофренії майже рівний. Останні епідеміологічні дані, пов'язані з нейропсихологічними дослідженнями, показують, що когнітивні розлади та деякі інвалідність та негативні симптоми тривалий час передують клінічному початку, перший епізод висвітлюється переважно позитивними симптомами. Початок у більшості випадків до 30 років.

Починаючи з моделі, запропонованої Кроу (позитивна та негативна шизофренія), Ітон - 1996, групує фактори нейробіологічної вразливості у двох джерелах:

джерело А - ймовірно, пов'язаний з генетичними факторами, нелезіальний мозок має рівномірний розподіл, з оціночним ризиком захворювання у 2,5% населення, що живе під "спектром шизофренії" - шизофренія без структурних змін мозку із збереженою зв'язковістю.
джерело Б - вражає 0,2% загальної сукупності. Андреасен - 1994, оцінив його поширеність у 20-50% усіх випадків шизофренії. Це джерело вважається корельованим з факторами агресії мозку (фактори нейророзвитку або первинні нейробіологічні та біохімічні фактори вразливості) - шизофренія зі структурними змінами головного мозку та первинною відключеністю.

Шизофренія зі структурними змінами головного мозку та первинною невідповідністю пропонується низкою висновків:

Позитивний анамнез при акушерських травмах та внутрішньо-, пери- та постнатальних гіпоксичних проявах;
Наявність неепілептичних нападів (фебрильні напади, зміни ЕЕГ подразнюючого типу);
Мінімальні неврологічні ознаки (пірамідні, екстрапірамідні та мозочкові), що існували до введення антипсихотичних препаратів.

Застосування антипсихотиків першого покоління у пацієнтів із шизофренією зі структурними змінами головного мозку та первинною відключеністю значно підвищує ризик серйозних неврологічних побічних ефектів (пізня дискінезія, паркінсонізм, псевдодеменція)

НЕЙРОБІОЛОГІЧНІ ТА ПСИХОФАРМАКОЛОГІЧНІ АРГУМЕНТИ

Основними факторами нейророзвитку є акушерська травма, дистрес плода, сезонність та вірусні інфекції, постнатальний інсульт травматичними, токсичними, інфекційними чи гіпоксичними факторами. Сучасна тенденція полягає у визнанні гіпотези про те, що аномалії розвитку нейродегенеративних елементів та нейродегенеративні елементи переплітаються у джерелі вразливості групи В.

Нейробіологічні фактори.

Дисфункція та когнітивні порушення можуть мати два способи нейробіохімічного вираження:

Первинна гіпофронтальність, внаслідок гіподопамінергії фронтальних коркових структур, переважно в дорсо-медіальній лобовій корі, суттєво корелює з когнітивними дисфункціями, заснованими на первинній дисфункції авторецепторів типу D1.
Вторинна гіпофронтальність, наслідок порушення балансу DA/GABA блокадою смугастих рецепторів D2 з початком нейротоксичної гіперактивності системи глутамату.

Показали дослідження МРТ та КТ нейровізуалізації вертикальна відключеність між кірковою та підкірковою ланцюгами, переважно задіяна префронтальна кора, ядра таламуса та мозочок. Це порушення зв’язку кортико-підкіркових ланцюгів було визначено як когнітивна асиметрія, первинний розлад при шизофренії (Andreasen, 1998), що характеризується труднощами у виборі, обробці, координації та реагуванні на інформацію. Роль таламуса у встановленні зв'язків між корковим і підкірковим дном займає центральне місце в сучасних дослідженнях.

Когнітивний дефіцит при шизофренії також пов'язаний з порушенням координації між півкулями головного мозку, особливо для функції пам'яті. Нейробіологічна підтримка цього нейроструктурні асиметрії це могло б бути пов’язано з шизофренією шляхом вибіркових змін скронево-тім’яних зон у двох півкулях. Катінг - 1994 рік, припускає, що дисфункція лівої півкулі при шизофренії була б наслідком нездатності правої півкулі функціонувати на повну потужність, з очевидним зменшенням та функціональними та структурними змінами міжпівкульної рівноваги. Інші нейроструктурні асиметрії, виділені при шизофренії:

Атрофії та вогнищева аплазія в лівій півкулі;
Переважно ліва вентрикуломегалія;
Зменшення щільності лівої півкулі;
Структурно-функціональна зміна лівої скроневої частки;
Зменшення об’єму сіро-білої речовини, розташованої в лівій скроневій частці, особливо на рівні верхньої та медіальної скроневої звивини;
Атрофія та зменшення обсягу районів гіпокампа та парагіппокампа, переважно лівих.

Примітка: Усі ці асиметрії пов’язані зі значними порушеннями когнітивних функцій та негативними симптомами. Особливий інтерес представляють останні спостереження над порушеннями розвитку та функціональних можливостей мозолистого тіла, горизонтальна відключеність (дефекти структурного мозку середньої лінії), суттєво пов'язані з когнітивним дефіцитом.

Первинні апоптотичні механізми внаслідок нейробіологічних змін, спричинених порушеннями нейророзвитку, негайні наслідки на префронтальному, темпоро-лімбічному, смугастому та енторіальному рівнях, первинні механізми, підтверджені патологоанатомічними та нейровізуальними дослідженнями, що відповідають за первинну терапевтичну стійкість у прямій кореляції з вразливість;
Вторинні апоптотичні механізми, наслідок тривалої блокади рецепторів D2 антипсихотичними речовинами, що породжує вивільнення вільних радикалів, з посиленням окисного стресу як прямим наслідком посиленої глутаматергічної активності. Цей тип апоптозу націлений на рівні гіпокампа та парагіппокампа, а також на ядра таламуса, створюючи посилення первинного когнітивного дефіциту та терапевтичної резистентності.

Нейробиохімічні фактори

Аномалії мозкової нейрохімії є важливою ланкою біологічно-генетичної вразливості при шизофренії, і їх розшифровка призвела до появи основних класів препаратів з антипсихотичною дією. Згодом клінічні психофармакологічні дослідження підтвердили терапевтичні стратегії безпосередньо у зв'язку з критерієм адекватності. Найвідомішими біохімічними гіпотезами при шизофренії є:

Сучасні психофармакологічні перспективи

Нейробіологічні та нейробіохімічні фактори ставлять під сумнів наявність у клініці шизофренії специфічних синдромів, які стають терапевтичними мішенями, і реакція яких на звичайні або атипові антипсихотичні речовини відрізняється.