Посібник з діагностики та лікування венозної тромбоемболії (Частина I)
Діагностика та лікування тромбозу глибоких вен
Проф. Д-р Леоніда Герасім, проф. Д-р Дан Тулбуре, д-р Роксана Дарабонц
II. Діагностика тромбозу глибоких вен (ТГВ)
Діагноз ТГВ ставиться за клінічними даними з досить високим показником підозри. Діагностика порівняно легка при проксимальному ТГВ нижніх кінцівок і важча при дистальному ТГВ. Клінічна підозра вимагає об'єктивізації або спростування параклінічними засобами, враховуючи можливі гострі ускладнення (розширення, ТЕЛА) та рішення антикоагулянтного лікування - не без ризику - і яке зазвичай триває протягом тривалого періоду часу.
Клінічний діагноз базується на наявності класичних симптомів та ознак: біль у глибоких венах, наявність знака Гоманса, напруга кінцівки, збільшення обсягу та набряки з дистальним початком, місцева спека, можливо еритема або ціаноз. Чутливість клінічних елементів низька, а специфічність також низька. Таким чином, аналіз кількох клінічних випробувань показав велику мінливість результатів (див. Таблицю 1).
Клінічні дані Специфічність чутливості
Біль у спині 66 - 91% 3 - 87%
Гоманс підписує сьогодні 13 - 48% 39 - 84%
Напруга ніг 56 - 82% 26 - 74%
Збільшення об’єму та набряків (ноги або стопи) 35 - 97% 8 - 88%
Таблиця 1. Діагностичне значення симптомів та клінічних ознак
Показники ймовірності були встановлені для збільшення ймовірності діагнозу, найвідоміший з яких - бал Уеллса (див. Таблицю 2); на основі клінічних ознак, пов'язаних із контекстуальними елементами, встановлюється висока, середня або низька ймовірність розвитку ТГВ. Оцінка Уеллса адекватно стратифікує ризик, особливо у випадку проксимального ТГВ, особливо у молодих людей та пацієнтів без ВТЕ в анамнезі. Бали ймовірності також використовуються в діагностичному алгоритмі для зменшення кількості діагностичних методів об'єктивації.
Клінічні особливості Оцінка
Активний рак (постійне або паліативне лікування протягом останніх 6 місяців) 1
Параліч, парез, нещодавня іммобілізація в гіпсовій пов’язці нижніх кінцівок 1
Останній постільний режим> 3 дні або серйозна операція за останні 12 тижнів, що вимагала загальної або регіональної анестезії 1
Локалізоване напруження вздовж розподілу системи глибоких вен 1
Набряк усієї нижньої кінцівки 1
Набряк гомілки> 3 см довший, ніж на безсимптомній стороні (вимірюється на 10 см нижче бульбовидності великогомілкової кістки) 1
Набряк, який залишає колодязь у симптоматичній кінцівці 1
Побічні поверхневі вени (не варикозні) 1
Альтернативний діагноз принаймні такий же вірогідний, як тромбоз глибоких вен - 2
Інтерпретація: ≥ 2 = можливий ТВТ (рекомендується дослідження зображень)
90 (> 3XN) -3 Зупиніть інфузію на одну годину
Таблиця 3. Як регулювати iv дози HNF
* Вибіркова бібліографія буде додана до другої частини статті.
ACCP = Американський коледж грудних лікарів; aPTT = активований частковий час тромбопластину; AT = антитромбін; АВК = антивітамін К; ЕП = легенева емболія; ESRD = ниркова недостатність кінцевої стадії; FA = фібриляція передсердь; HGMM = низькомолекулярні гепарини; HIT = тромбоцитопенія, індукована гепарином; HNF = нефракціонований гепарин; INR = міжнародне нормоване співвідношення; IV = внутрішньовенно; SC = підшкірний; SK = стрептокіназа; TEV = прийде тромбоемболія; ТГВ = тромбоз глибоких вен; VCI = нижня порожниста вена