Постгастректомічні синдроми - завантажити ppt
Постгастректомічні синдроми Marie-Andrée Lortie R1 1 травня 2007 р
Після шлункової хірургії ... Неспецифічні ускладнення Кровотеча, інфекція, витікання анастомозу Постгастректомічний синдром Зміна фізіології та анатомії Специфічні проблеми післяшлункової хірургії 25% Післяопераційний Sx 2 - 4% Важкі та непрацездатні Sx Неспецифічні ускладнення шлунка хірургія, з якою хірурги знайомі Більш конкретно, операції на шлунку мають значний вплив на нормальну фізіологію та анатомію; ці операції можуть створити кілька проблем, не обов'язково являючи собою ускладнення; ці проблеми згруповані під назвами синдромів після гастректомії
4 основні категорії механізмів: Дисфункція шлункового резервуара Проблеми з обміном речовин Ванусна денервація Проблеми, пов’язані з реконструкцією Синдроми після гастректомії можна класифікувати на 4 основні категорії механізмів
Структура презентації Дисфункція шлункового резервуара Синдром демпінгу Синдром метаболізму Анемія Втрата ваги Проблеми кісток Вагусна денервація Діарея Реконструкція стазу шлунка Рефлюкс Гастрит Синдром різної петлі Синдром різної петлі Синдром Рукса Анастомотичні виразкові синдроми класифікуються тут за їх синдромами виразки. презентація буде слідувати цьому плану
1. Демпінг-синдром Набір постпрандіальних вазомоторних Sx та G-I 5 - 10% пацієнтів із суттєвим дискомфортом Проблема: занадто швидке спорожнення шлунка Втрата шлункового резервуару Втрата/зміна пілоричного сфінктера Ранній та пізній
Ранні демпінги Найпоширеніші 25% після гастректомії Найчастіше пов’язані з B-II через 10 - 30 хвилин після їжі
Патофізіологія Симптоми шлунково-кишкового тракту: ні, vo, епігастральний дискомфорт, діарея,… СС: серцебиття, діафорез, запаморочення, запаморочення, затуманення зору, гіперемія… Як правило, м’язові скорочення в шлунку, секреція кислоти та пепсину перетворюють вміст шлунку на ізотонічний хімус, який повільно виділяється в дванадцятипалій кишці Вазоактивні речовини: серотонін, кишковий вазоактивний пептид, брадикінін, речовина Р, попіпептид підшлункової залози, інсулін, нейротензин, мотилін, ентероглюкагон, ...
Ранній демпінг Діагностика Лікування (успіх понад 90%) Клінічний випробувальний тест 200 куб.см 50% декстроза + вода Відтворення тесту на спорожнення шлунку (ядерна медицина) Лікування (успіх понад 90%) Дієта Октреотид (Сандостатин) Доза: 100 мкг/c ставка (до 500 мкг) 30 - 60 хвилин до їжі Інгібує вазоактивні пептиди, уповільнює транзит,… Октреотид = аналог соматостатину; полегшує більшість Sx G-I та C-V Нова депо-форма, ефективна через 30 днів, але недостатньо подальшого спостереження, щоб знати, наскільки ефективною (M of S) Ці tx забезпечують полегшення> 90% людей
Хірургічне лікування Y-de-Roux Успіх 75% і + Перетворення B-II на BI Пілорична реконструкція Створення перекладених товстих кишок резервуари Взаємна ізоперистальтична товста кишка проти антиперистальтичного БІЛЬШЕ І БІЛЬШЕ ХІРУРГІВ ВИКОРИСТОВУЮТЬ Y-DE-ROUX З АНАСТОМОЗОМ НА 60 см НАД ГАСТРОЄЮНОСТОМІЙ; УСПІХИ, ЗВІТАНІ В 75% АБО БІЛЬШЕ СПРАВ
Пізній демпінг Набагато рідше 1-4 години після їжі Викликається прийомами їжі, багатими вуглеводами, швидко зливається Масивний викид інсуліну, що перевищує потреби
Пізній демпінг Клініка Медикаментозне лікування Хірургічне лікування Серцебиття, тахіпное, діафорез, ... Медикаментозне лікування Дієта Rx зменшення поглинання СН Пектин Акарбоза (Прандаза) Октреотид Хірургічне лікування Те саме, що ранній демпінг Октреотид не такий ефективний, як при ранньому демпінгу, але все-таки варто його спокусити ( M з S) Tx chxcal: терміни такі ж, як і для дострокового демпінгу
2. Анемія До 30-50% пацієнтів Дефіцит заліза Дефіцит заліза B12 FSC, залізо, трансферин, B12, фолієва кислота ... Дефіцит заліза Поглинання вимагає, щоб кислотність була максимальною. Сульфат заліза 300 мг на добу, може тривати тривалий час: 250 мг на добу оголошення ставка Дефіцит В12 Внутрішній фактор необхідність + В12 кислотність 100 - 1000 мкг ІМ q 1 місяць Дефіцит фолієвої кислоти (рідко) Дієта: зелені овочі R/O інші викликає залізодефіцитну анемію ! Анемія: до 50% пацієнтів; важливо забезпечити подальше спостереження за лабораторіями. Якщо в ньому бракує заліза: усуньте інші причини, щоб не пройти повз дерево! Поглинання вимагає, щоб кислотність була максимальною B12: вимагає власного коефіцієнта, а також кислотності, яка повинна засвоюватися В ОБИХ ВИПАДКАХ, ДОДАТКИ ДОСТАТКОВІ, ЩОБ ВИПРАВИТИ ФЛОАТИ ПРОБЛЕМИ: скоріше проблема недостатнього надходження, ніж проблема всмоктування. проблема.
3. Втрата ваги Мальабсорбція Проблема з прийомом Перевірка наявності жиру в калі Бактеріальний ріст Використовуйте білок, декон’югат жовчних кислот Tx з ATB? (суперечливе) Неадекватне змішування жовчних солей + ферменти підшлункової залози з їжею Tx з ферментами підшлункової залози Проблема з прийомом Зменшення споживання після операції Кілька можливих причин Tx залежно від причини Проблема з прийомом: tx залежить від причини
4. Проблеми з кістками Підступність, потрібно кілька років, щоб виявити денситометрію кісток PRN Дефіцит кальцію В основному всмоктується в дванадцятипалій кишці В обхід, якщо гастроеюностомія Утруднене всмоктування при проблемі з мальабсорбцією Жирні кислоти зв’язуються з кальцієм Tx: 1 - 2 г на день Нестача вітаміну D Жир розчинний, тому проблематично, якщо мальабсорбція Tx: 500 - 5000 U на добу КАЛЬЦІЙ: всмоктується переважно з дванадцятипалої кишки, яку обходять гастроеюностомою! мальабсорбція: жирні кислоти зв'язуються з кальцієм ВІТАМІН D: жиророзчинний, отже проблематичний при наявності мальабсорбції
5. Діарея після ваготомії Значуща для 5 - 10% збільшеного диференціалу Dx стовбурового шлунка: демпінг, мальабсорбція, целіакія, дефіцит лактази, ВЗК, інфекція… Симптоми Водяниста, вибухова діарея Оголошення 20 разів на добу, 24 години на добу Не пов’язано до їжі Втрата ваги може бути різкою Без інших пов'язаних Sx Можливі механізми: Швидке спорожнення шлунка та прискорений транзит Мальабсорбція жовчних солей Бактеріальний ріст Клінічно значущий у 5 - 10% Збільшений диференціальний Dx: демпінг, мальабсорбція, целіакія, дефіцит лактази, ВЗК, інфекція, ... Це діарея, яка може бути дуже важливою Одним із можливих механізмів пояснення цього явища є швидке спорожнення шлунка та пришвидшений транзит
Медикаментозне лікування Rx дієта збільшення часу транзиту Збільшення клітковини, зменшення вуглеводів, невеликі часті прийоми їжі за рахунок обмеження рідини Rx збільшення часу транзиту Psyllium, пектин Інактивація жовчних солей Холестирамін: 4 г перед кожним прийомом їжі Антибіотики (емпірична tx) Протидіарея Лоперамід (Imodium), опіати (наприклад, кодеїн) октреотид? невтішні Протидіарейні препарати: корисні при гострих станах. Також можна спробувати октреотид, але результати невтішні
Хірургічне лікування Показання (макс. 1%) Відключення діареї через 1 рік Невдала терапія холестираміном Інші причини виключені Втручання Інтерпозиційна товста кишка зворотна Ілеальний антиперистальтичний трансплантат Chx: ОСТАННІЙ ЗАСОБ Зачекайте принаймні рік, перш ніж розглянути. антиперистальтична ручка
6. Гастропарез 2% після операції на шлунку Післятрубна та селективна ваготомія Втрата функції антрального насоса Труднощі при евакуації твердих речовин Втрата релаксації проксимального відділу шлунку Прискорене спорожнення рідини Фактори ризику Діабет Шлунково-дванадцятипала кишка
Гастропарез Симптоми Диференціальне Dx Метаболічні Ліки Раннє насичення, анорексія, втрата ваги Блювота (будь ласка, неперетравлена їжа) Повність шлунка, здуття живота, dlr abdo Asx вранці, прогресування Sx протягом дня Диференціальні Dx Метаболічні аномалії іони, DB, гіпотиреоз, ..., антихолінергічні препарати,… Нейромускулярні механічні спайки, стриктури, закупорка аферентної/еферентної петлі,… Stasis sx Просто вкажіть, що пацієнт перебуває на asx вранці, тоді ми відзначаємо прогресування sx протягом дня
Лікування гастропарезу Rx (посилення моторики) Дослідження OGD R/O механічна причина Гастропарез: їжа, безоари, гастрит Електрогастрографія, манометрія Дослідження спорожнення шлунку Контрастна сцинтиграфія з виведенням T 1/2 рідин (N) і твердих речовин (уповільнена) Лікування Rx (збільшення рухливість) Метоклопрамід Домперидон (Мотіліум) Еритроміцин Якщо ми думаємо про нервово-м’язову проблему, електрогастрографія та манометрія можуть нам допомогти. Інакше, у випадку гастропарезу, сцинтиграфія покаже нам уповільнене виведення твердих речовин
Гастропарез Хірургічний Tx Електрична стимуляція! Якщо ваго + дренаж: субтотальна резекція шлунка + B-II + Y-де-Ру ентероентеростомія Якщо субтотальна гастректомія: майже загальна/загальна гастректомія + Y-де-Ру Електростимуляція! Tx chxcal залежатиме від попередньої процедури, але приблизно вимагає додаткової резекції шлунка Електрична стимуляція: експериментальні, але перспективні результати
7. Лужний рефлюкс-гастрит Біліарний рефлюкс: часті післягастректомії, особливо пов'язані з B-II. Однак у деяких пацієнтів спостерігається надлишок рефлюксу, пов'язаний з: Сильним болем у животі, що іррадіює в спину Постійна нудота Жовчний шлях +/- неперетравлена їжа (день/ніч) Втрата ваги, анемія З’являється щомісяця до років після операції Попередження: рефлюкс жовчі є загальним явищем після резекції шлунка
Лужний рефлюкс-гастрит Дослідження OGD + bx Розсипчаста слизова оболонка, набрякла, еритематозна Мікроскоп: запалення, атрофія Сканування HIDA: надмірна секреція жовчі в шлунку Медикаментозне лікування: невтішні Антациди, антихолінергічні засоби, холестирамін Урсодезоксихолева кислота? Scopie + bx покаже ефекти рефлюксу, в той час як сканування hida об'єктивізує Medical Tx розчаровує, але варто спробувати; якщо ні:
Хірургічний лужний рефлюкс-гастрит Tx: відверніть жовч! Перетворити B-II на BI (більше не) Інтерпозиція 40 см ізоперистальтичного відділу тонкої кишки (Хенлі) Перетворити B-II на Y-де-Ру з петлею, що має принаймні 45 см B-II: додати ентероентеростомію В іншому випадку, Хірургічне лікування: перенаправлення жовчі Кілька можливі варіанти Одним із варіантів, який міг би дати хороші результати, є Y-de-Roux
8. Карцинома кукси після шлунка: принаймні в чотири рази частіше розвивається рак шлунка Захворюваність і 5% Сприяючі фактори Біліарний рефлюкс Послідовність метаплазія - дисплазія - карцинома Гіпохлоргідрія та ріст бактерій Зростає з часом
Ризик карциноми кукси стає значним з 10 - 15 років на скринінг OGD + bx з 10, 15 або 20 років Потім кожні 3 - 5 років Щорічно при дисплазії OGD + bx, якщо новий Sx Лікування: тотальна резекція шлунка + ризик Y-де-Ру, який збільшується з часом і яке стає значним через 10 або 15 років після шлунково-мозкової операції. Тому варто проводити скринінг скопі + bx І досліджувати будь-які нові sx Tx: резекція, якщо це можливо
9. Синдром аферентної петлі Тільки після оклюзії B-II майже завжди спричинена занадто довгою аферентною петлею (> 30 - 40 см) Накопичення секрецій підшлункової залози та жовчовивідних шляхів, що призводить до розширення QSD/епігастрії Dlr, полегшеного нехарчовими квазі снарядами через 30 - 60 хвилин їжа Насправді це часткова оклюзія цієї ручки, яка може трапитися з кількох причин
Синдром аферентної петлі Частковий прикус Інвагінація, стеноз анастомозу, внутрішня грижа, вольвул, вигин, спайки, ... Дослідження: Контраст: розширена аферентна петля ОГД: аферентна петля не візуалізується -Рукс Наприклад: стеноз, вигин Це механічна проблема, тому лікування хірургічне
Аферентна петля - гостра форма Рідкісні Свт негайно після операції через кілька днів, але іноді через кілька років (майже) повний прикус Гострий живіт Дослідження Водорозчинна конструкція ОГД Лікування = хірургічне втручання Будь ласка, скоротіть петлю Іноді повний перегляд реконструкції Є форма гострий У цей час це повна оклюзія, отже, виникає гострий живіт, який, очевидно, є хірургічним
10. Синдром ефферентної петлі Набагато рідше, ніж синдром аферентної петлі Оклюзія; причини ідему + свт: внутрішня грижа за анастомозом Клінічна: dlr QSG/епігастрія + вологісний Дослідження: ОГД, контрастне лікування = операція Шовний ретроанастомотичний простір Ентероентеростомія Перетворення B-II в BI Синдром іншої петлі: та ж проблема, що і для аферентної петлі - тому прикус, але не на тому самому місці Найчастіше викликаний внутрішньою грижею Механічна проблема, тому хірургічне лікування
11. Синдром Рукса Труднощі з спорожненням шлунка без механічної обструкції. RDF Проблема моторики у доопераційному періоді Тяжка кукса шлунка Ванкутомія шлунка Медикаментозне лікування: прокінетичні засоби Хірургічне лікування Гастректомія 75% Розглянути можливість резекції старої петлі Ру Реконструкція Y-де-Ру, B-II + ентероентеростомія Брауна, петля Генлі
12. Анастомотична виразка (крайова) Виразка, яка рецидивує a/n анастомозована частина Диференціальна Dx H. pylori, зловживання НПЗЗ Неповна ваготомія Залишкова порожнина Синдром Золлінгера-Еллісона Рак
Дослідження анастомотичної виразки OGD + bx (рак R/O) + Аналіз гастрину на сироватці H. pylori Якщо високий: неповна ваготомія проти ZE Аналіз секреції шлункової кислоти Оцініть цілісність блукаючого нерва Тест на стимуляцію стимуляції Якщо гастрин збільшується або залишається незмінним: ZE Якщо гастрин зменшується: залишкова порожнина Лікування: залежно від причини, вигляду, попереднього chx H. pylori Tx, зупинка НПЗЗ ZE/залишкова порожнина: неповна резекція блукаючого нерва: торакоскопічна ваготомія Спроба медичної tx спочатку (анти-H2, PPI) Chx як крайній засіб Для цього, що є tx, важливим моментом є те, що ви не повинні робити chx; Важливо зробити повний диференціальний dx, щоб переконатися, що немає причин, що піддаються лікуванню, до того, як приступити до операції. Цей tx буде діяти відповідно до причини. Коли все буде усунуто, ми можемо спробувати анти-H2/PPI Chx є крайнім засобом
Висновок 4 категорії механізмів 2 типи проблем Дисфункція шлункового резервуара Проблеми з обміном речовин Вагусна денервація Проблеми, пов’язані з реконструкцією 2 типи проблем Фізіологічні: медичні tx Механічні: хірургічні tx Щодо лікування, то кілька синдромів PG можна розглядати з 2 ракурсів: Фізіологічні проблеми спочатку заслуговує медичного прийому, причому хх в крайньому випадку Хоча механічні проблеми майже відразу підуть на хірургічне рішення
Бібліографія Charles J. Yeo et al., Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 6th edition, 2007, Saunders, USA F. Charles Brunicardi et al., Principles of Surgery of Schwartz, 8th edition, 2005, McGraw-Hill, É-U Courtney М. Таунсенд та ін., Підручник з хірургії Сабістон, 17-е видання, 2004 р., Elsevier, США Джон Л. Камерон та ін., Поточна хірургічна терапія, 8-е видання, 2004 р., Мосбі Йозеф Е. Фішер та ін., Майстерність хірургії, 5-е видання, 2006 р., Lippincott Williams & Wilkins Gerard M. Doherty et al., CURRENT Hurgical Diagnosis & Treatment, 12th edition, 2006, McGraw-Hill, USA Dennis L. Kasper et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 16-е видання, 2005, McGraw-Hill, США Harbison SP та Dempsey DT, Хвороба пептичної виразки, Сучасні проблеми хірургії, том 42, червень 2005 Юрген Шелмеріх, Постгастректомічні синдроми - діагностика та лікування, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, Vol. 18, № 5, 2004 Джон Л. Сойєрс, Управління постгастректомічними синдромами, Американський хірургічний журнал, том 159, січень 1990 р. C. Sinning et al., Карцинома шлункового кукси - епідеміологія та сучасні концепції в патогенезі та лікуванні, Європейський журнал хірургічної онкології, том 33, No 2, березень 2007 р