Поверхневий венозний тромбоз: нові особливості лікування швейцарського медичного огляду

резюме

Поверхневий венозний тромбоз (SVT) нижніх кінцівок є поширеною патологією, поширеність якої у пацієнтів, що звертаються до лікаря, оцінюється у 10,8% у жінок та 4,9% у чоловіків. У пацієнтів групи ризику під час ТГВ супутній тромбоз глибоких вен (ТГВ) може бути виявлений до 25% випадків. УЗД відіграє важливу роль у лікуванні ТВС, воно може підтвердити діагноз, оцінити розширення тромбу та визначити наявність асоційованого ТГВ, що в кінцевому підсумку дозволяє встановити найкращу терапевтичну стратегію. З огляду на дані, що нещодавно з’явилися в літературі, лікування фондапаринуксом у профілактичній дозі представляється виправданим для пацієнтів із ризиком протягом мінімум чотирьох тижнів.

Вступ

Поверхневий венозний тромбоз (СВТ) здавна вважався доброякісним станом та не має суттєвого значення, саме тому до цих пір у нас є мало достовірних даних щодо лікування. 1,2 Насправді рекомендації Американського коледжу лікарів з грудної клітки (ACCP) 2008 року не перевищують рівня доказовості 2B або 2C ступеня (рекомендації низького рівня). 3 Протягом 2010 року було опубліковано два дослідження, кожне із яких зробило значний внесок як на епідеміологічному рівні 4, так і на рівні лікування. 5 У першій частині статті ми обговоримо деякі загальні поняття, пов'язані з TVS. Далі ми обговоримо зв'язок ТВС з тромбозом глибоких вен (ТГВ) або легеневою емболією (ТЕЛА). 6.7 Ми нарешті переглянемо останні дані літератури щодо лікування ТВС та сучасні рекомендації.

Загальні

Лікар первинної ланки регулярно стикається з судинними патологіями, і консультації щодо підозр на СВТ не рідкість.

В анамнезі слід шукати фактори ризику, класично викликані при тромботичних подіях. У разі СВТ верхніх кінцівок також слід враховувати наявність або навіть недавнє встановлення венозних ходів, а також будь-які ін’єкції або інфузії, наприклад цитостатиків.

У ТВС нижньої кінцівки (ІМ) більшість подій відбувається в контексті варикозного розширення вен. У разі виникнення ТВС у здорових венах мова піде про оцінку способів виникнення ТВС, його рецидивуючого характеру, а також про оцінку наявності патологій з тромботичним ризиком, зокрема латентного раку, але також інфекційного нападу, Хвороба Бургера або Бехчета або антифосфоліпідні антитіла.

У разі СВТ при варикозному розширенні вен часом важко клінічно точно оцінити проксимальне розширення тромбу. Це може поширюватися у велику підшкірну вену внутрішньофасціально набагато ближче, ніж клінічно видима межа по відношенню до надраскового варикозу. Ультразвукове дослідження (УЗД) відіграє вирішальну роль у цьому контексті.

TVS та DVT/EP: прояви тієї ж венозної тромбоемболічної хвороби ?

Поширеність епізоду ТВС ІМ серед пацієнтів, які звертаються до лікаря первинної ланки, оцінюється у 10,8% серед жінок та 4,9% у чоловіків. Це вище, ніж поширеність епізоду ТГВ/ТЕЛА, що оцінюється у 4% у жінок та 3% у чоловіків. 8 Зв'язок між двома умовами, TVS та TVP/EP, встановлений, але частота асоціації залишається суперечливою через велику мінливість значень, що обумовлена невеликими дослідженнями з методологічними обмеженнями. У літературі наводяться інтервали від 3 до 40% для наявності асоційованого ТГВ 9 та від 2 до 13% для асоційованого симптоматичного ТЕЛА у разі діагностування ТВС. 10.11

Для цієї асоціації в основному описані два механізми: по-перше, поверхневий тромб найчастіше просувається до глибокої венозної мережі через сафенофеморальний зв’язок, найбільша підшкірна вена є найбільш ураженою ділянкою, в 65-86% випадків, і рідше, сафенопоплитеальне з’єднання та перфораційні вени. 12,13 По-друге, несуміжний ТГВ виникає на відстані від ТВС, або навіть контралатерально, особливо при різних станах, що згортаються (тромбофілія, неоплазія тощо).

Крім того, ізольований епізод ТВС залишається фактором ризику подальшої тромбоемболічної події (ТГВ, ПЕ). 7,14,15 Нещодавнє ретроспективне дослідження в медицині первинної медичної допомоги виявило приблизно в десять разів підвищений ризик виникнення ТГВ протягом шести місяців після епізоду спонтанного ТВС, але підкреслюючи при цьому той факт, що абсолютний ризик залишається низьким (3 %). 16 Ще одне проспективне дослідження показало, що 4% пацієнтів невідкладних станів із ізольованою ТВС розвинули ТГВ протягом шести місяців; слід проводити активний пошук ТГВ, особливо у випадку таких факторів ризику, як новоутворення, тромбофілія або іммобілізація. 17,18 Постійний аналіз дослідження STENOX виявив як фактори ризику ускладнень після ТВС (прогресування ТВС або розвиток ТГВ/ПЕ): наявність недавнього ТВС (6

Слід зазначити, що ТВС виникає головним чином (70% випадків) у контексті поверхневої венозної недостатності із варикозною мережею вен, і зв'язок із розвитком раку був чітко продемонстрований лише в епізоді ідіопатичного ТВС. 19 Отже, тримісячна смертність оцінюється в 0,1-1% для TVS проти 5% для TVP.

Після дослідження: багатоцентрове проспективне спостережне дослідження ТВС

Дослідження POST, опубліковане в 2010 р., Розглядало долю пацієнтів із симптоматичним ТВС ІМ (післяопераційний винятком), мінімальний розмір якого становив 5 см у венозному дуплексі. Населення включало 810 пацієнтів, у середньому 65 років, 65% з яких були жінками. Перше ультразвукове обстеження виявило наявність асоційованого ТГВ у 25% випадків (включаючи 42% ТГВ, що не супроводжується ТВС) та у 4% пацієнтів із супутньою симптоматичною легеневою емболією. Ці результати узгоджуються з даними, зібраними в ангіологічному відділенні CHUV, де 24% пацієнтів з ТВС ІМ також мають пов'язаний ТГВ. Однак ці цифри дуже ймовірно завищені тим фактом, що пацієнти, яких терапевти направляють до ангіологів до США (як у дослідженні POST, так і на власному досвіді), є пацієнтами, яких їх лікуючий лікар потенційно вважає ризикованими тромбозом.

Перспективне тримісячне спостереження за пацієнтами у дослідженні POST продемонструвало частоту ТГВ 3%, ПЕ 0,5% та подовження або рецидив ТВС 5%, незважаючи на проведене лікування, включаючи великий рецепт антикоагулянтів. У цьому дослідженні фактори ризику, пов'язані з тромбоемболічним ускладненням (ТЕЛА, ТГВ, розширення ТВС та рецидив ТВС), такі: чоловіча стать, анамнез ТГВ, відсутність варикозу та рак в анамнезі. Рівень смертності у випадку ізольованого ТВС становить 0,4%, а у разі наявності супутнього ТГВ рівень оцінюється у 5%: цю різницю можна пояснити наявністю супутніх захворювань.

Лікування ТВС залишається погано налагодженим

Лікарі первинної ланки є основними, кого турбує лікування, яке досі залишається погано налагодженим, і пропонується таке різноманітне ставлення, як клінічний моніторинг, лікування нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ) (місцеве або системне), компресійні трикотажі, антикоагуляція або хірургічне втручання. Цілі лікування можуть бути зведені у два пункти: запобігти тромбоемболічному ускладненню та полегшити симптоми. 14 Дослідження POST чітко продемонструвало різноманітність проведеного лікування. Пацієнти отримували антикоагулянтну терапію у 90,5% випадків, причому у двох третинах випадків (63%) терапевтична доза низькомолекулярних гепаринів (НМГ) і в третині випадків (37%) профілактична доза НМГ в середньому тривалість одинадцять днів. Препарати вітаміну К вводили 17% пацієнтів середньою тривалістю 81 день. Крім того, 98% пацієнтів отримували еластичні компресійні панчохи, 47% - лікування місцевими НПЗЗ та 8% - пероральні НПЗП та 10% - хірургічне втручання.

У літературі мало досліджень щодо переваг антикоагулянтної терапії при ізольованих ТВС. 20 На даний час лише три опубліковані дослідження є рандомізованими подвійними сліпими, два з яких проти плацебо.

2. У дослідженні VESALIO було включено 22 164 пацієнтів із СВТ великої підшкірної вени та порівняно дві схеми лікування антикоагулянтами (за відсутності групи плацебо): профілактична доза надропарину (2850 МО) проти “терапевтичної” дози ( 171 МО/кг протягом десяти днів, потім половина дози протягом двадцяти днів) протягом 30 днів. Частота венозних тромбоемболічних подій (прогресування або рецидив ТВС, ТГВ або ТЕЛА) за три місяці не показала значущої різниці: 8,6% у профілактичній групі проти 7,2% у терапевтичній дозі.

3. Дослідження CALISTO, опубліковане 5 цього року, є найбільшим дослідженням за кількістю включених пацієнтів (n = 3002) із СВТ, ізольованим від ІМ довжиною щонайменше 5 см, порівняно з фондапарінуксом 2,5 мг 1 раз на добу та плацебо протягом тривалого періоду. лікування протягом 45 днів та під час спостереження через 30 днів після припинення лікування. Слід зазначити, що ТВС, що знаходиться на відстані менше 3 см від попи, був фактором виключення, оскільки автоматично було призначено лікувальну антикоагулянтну терапію. Частота тромбоемболічних ускладнень (ТЕЛА, ТГВ, симптоматичне прогресування або рецидив ТВС) була значно нижчою у групі, що отримувала фонддарунукс, порівняно з плацебо (0,9% проти 5,9%), без істотного збільшення кровотечі. Тим не менше, кількість випадків ТВС, що підлягали лікуванню з метою запобігання розвитку ПЕ або ТГВ-події, становила 88 пацієнтів.

Поточні рекомендації Американського коледжу грудних лікарів

Рекомендації ACCP, опубліковані в 2008 році (до появи досліджень POST та CALISTO), відображають ступінь невизначеності в цій галузі (табл. 1). 3