Повна патологічна реакція після передопераційної радіохіміотерапії при аденокарциномі стравоходу

Клініка онкології та променевої терапії аметисту, Бухарест

На пухлини стравоходу припадає 5% усіх пухлин шлунково-кишкового тракту. Захворюваність зростає з віком і досягає максимуму на 6-му та 7-му десятиліттях життя. Стадія та місце розташування пухлини важливіші за гістологію при визначенні рішення щодо лікування. Хірургічне втручання є основним терапевтичним актом з лікувальною метою, але лише 40% пацієнтів виживають 2 роки. Передопераційна радіохіміотерапія призводить до 13% переваги виживання через 2 роки. У цій статті представлений план променевої терапії для пацієнта з діагнозом пухлина стравоходу, який лікується в клініці «Аметист» у Бухаресті. Пухлина розташована в нижньому відділі стравоходу, і променева терапія проводилася до операції. Використовували модульовану інтенсивністю техніку радіотерапії, версія VMAT. Променеву терапію можна було безпечно застосовувати до досягнення оптимальної дози з мінімальними несприятливими наслідками для поруч розташованих здорових органів. У цього пацієнта була отримана повна патологічна відповідь.

Ключові слова: рак стравоходу, пухлина, променева терапія

На рак стравоходу припадає 5% усіх видів раку шлунково-кишкового тракту. Захворюваність зростає з віком і досягає максимуму на шостому-сьомому десятилітті. Стадія та розташування пухлини важливіші за гістологію для керівництва терапевтичним рішенням. Операція є основною лікувальною терапією, але лише 40% пацієнтів виживають протягом 2 років. Передопераційне хіміопроменеве лікування призводить до виживання 13% через 2 роки. У цій роботі представлена методика променевої терапії для пацієнта з діагнозом пухлина стравоходу. Він проходив лікування в Бухарестській клініці аметисту від пухлини, розташованої в нижньому відділі стравоходу, і пройшов передопераційну променеву терапію. Ми використовували техніку рентгенотерапії VMAT. Пацієнт отримав оптимальну дозу променевої терапії з мінімальним негативним впливом на органи ризику. Ми отримали повну патологічну відповідь.

Ключові слова: рак стравоходу, пухлина, техніка променевої терапії

Вступ

Рак стравоходу становить 5% усіх пухлин шлунково-кишкового тракту і посідає шосте місце серед причин смертності від раку у світі. Захворюваність зростає з віком і досягає максимуму на шостому та сьомому десятиліттях життя. Факторами ризику є: куріння, вживання алкоголю, вживання нітрозаміну, синдром Пламмера Вінсона, ахалазія серця, стравохід Барретта, хронічний дефіцит заліза (1, 2). Ожиріння може збільшити частоту шлунково-стравохідного рефлюксу та стравоходу Барретта та надати можливе пояснення підвищеній частоті аденокарциноми. Це принаймні вдвічі частіше у чоловіків, за винятком пухлин, початковою точкою яких є посткрикоїдна область, яка зустрічається переважно у жінок (2).

Стравохід розділений на чотири області: шийний - від кригоподібного хряща до вилки грудини; верхня грудна - від вилки грудини до роздвоєння трахеї; середня грудна - від роздвоєння трахеї до вище шлунково-стравохідного з’єднання; нижньогрудний - шлунково-стравохідний з’єднання (1, 3).

Аденокарцинома - це гістопатологічна форма, яка фіксує швидке збільшення захворюваності. Він охоплює 60-80% вперше виявлених випадків, порівняно з 10-15% десять років тому. У 75% випадків він знаходиться в дистальному відділі стравоходу (1, 2).

Плоскоклітинний рак є найпоширенішим гістологічним типом і знаходиться на 50% у верхньому та середньому відділах стравоходу, 50% у дистальному відділі стравоходу (1, 2).

Стадія та локалізація пухлини важливіші за гістологію для встановлення терапевтичної стратегії. Наявність і кількість позитивних лімфатичних вузлів є найважливішим прогностичним фактором. При пухлинах стравоходу виживання зменшується з 70% до 25%, коли є позитивні лімфатичні вузли (3).

Пухлини стравоходу можуть інвадувати поздовжньо вздовж стінки стравоходу. Відсутність анатомічних бар’єрів означає, що пухлини можуть проникнути радіально і вторгнутися в сусідні структури, такі як трахеобронхіальний стовбур, плевра або рецидивуючий гортанний нерв. Можуть виникати «пропуски метастазів» - інтрамуральні відкладення пухлини на відстані від первинної пухлини, утворені екстравазацією пухлинних клітин через підслизову лімфатичну мережу, на відстані до 5-6 см від пухлини. Підслизова лімфатична мережа також дозволяє віддалену інвазію лімфовузлів навіть на ранніх стадіях захворювання. Пухлини верхнього відділу стравоходу спочатку стікають у медіальні глибокі шийні ганглії внутрішньої яремної вени, потім у ті, що розташовані латерально в надключичній ямці. Грудні пухлини стравоходу відходять спочатку в параезофагеальні ганглії, а потім в інші середостінні ганглії. Пухлини, розташовані в нижньому відділі стравоходу, вражають паракадіальні ганглії навколо верхньої гілки лівої шлункової артерії, лівої шлункової артерії, малого шлункового вигину, а пізніше - чревної осі (3).

Презентація справи

ST, чоловік, 43 роки, представлений 25.07.2014 для консультації з боку шлунково-стравохідного рефлюксу, прогресуючої дисфагії спочатку для твердих речовин, пізніше та для рідин з початком рік тому, втрата ваги 20 кг за рік . Пацієнт був колишнім курцем, 18 ПА (зупинився за 2 тижні до презентації в клініці), колишній споживач етанолу. Клінічне обстеження показало пацієнта зі склеротегументарною блідістю, без інших патологічних елементів. Аналізи крові виявили анемію I ступеня (Hb 11,2; Ht 33,4).

На ендоскопії верхнього відділу травлення з 14.07.2014 р. Було виділено пухлинне утворення стравоходу з 30-32 см зубної дуги, яке поширювалось до рівня шлунково-стравохідного з’єднання. Біопсія проведена на цьому рівні з гістопатологічним результатом - помірно диференційованою аденокарциномою кишечника.

Комп’ютерна томографія грудної клітки та живота, проведена 15.07.2014 р., Показала пухлинне утворення в грудному відділі стравоходу 3,5/4 см, що починається краніально з-під роздвоєння трахеї, за діафрагмальним отвором, інфільтруючи шлунково-стравохідний з’єднання.

17 липня 2014 року був встановлений розширюваний стент стравоходу.

Пацієнта обговорювали в онкологічній комісії, і, враховуючи молодий вік пацієнта, тяжкість діагнозу та важливість визначення ступеня захворювання з найбільшою точністю, було вирішено, що пацієнт виконує ПЕТ/КТ.

ПЕТ/КТ від 29.07.2014 показав два високих гангліозних зображення, інфрацентриметричні, з трохи підвищеною метаболічною активністю - з невизначеним субстратом, значне нерегулярне пристінкове потовщення з підвищеною метаболічною активністю в нижньому поверсі грудного відділу стравоходу, інтракаринальне, з розширенням на рівні малі шлункові криві і лімфаденопатія до параезофагеальних до 17/12 мм без підвищеної метаболічної активності.

На підставі цієї інформації було встановлено діагноз аденокарциноми нижнього відділу стравоходу G2 IIIT cT3N2M0 та встановлено терапевтичну поведінку, що складається з передопераційної радіохіміотерапії з наступною операцією через 6-8 тижнів після закінчення радіохіміотерапії.

Радіохіміотерапію проводили між 13.08 - 16.09.2014. Вводили інтенсивну променеву терапію, версія VMAT до загальної дози DT = 50 Гр/25 фракцій. Проводили супутню хіміотерапію радіосенсибілізацією капецитабіном та оксаліплатином.

У плані лікування комп’ютерною томографією (КТ) пацієнта розташовували лежачи на спині, з двома руками над головою, у спеціальній опорі для передпліч, щоб отримати якомога точніше відтворюване положення при подальшій репозиції під час радіотерапії. Отримані КТ-зображення товщиною 2 мм від під'язикової кістки до нижнього краю нирок. Наприкінці планування КТ було виконано 3 точки татуювання, що відповідають передбачуваному ізоцентру.

Валовий цільовий об’єм (GTV) включав метаболічно активну пухлину стравоходу при обстеженні ПЕТ/КТ. Клінічний цільовий обсяг (КТВ) був отриманий шляхом розширення ГТВ з 4-сантиметровими краніальними та каудальними краями пухлини стравоходу, щоб покрити будь-яке підслизове розширення в стінках стравоходу та радіуси 1 см навколо пухлини стравоходу, щоб покрити будь-які шляхи. розширення пухлини. Параезофагеальні ганглії у верхньому середостінні знаходяться ззаду від трахеї навколо стравоходу, а нижня - до гангліїв, прилеглих до грудної протоки та аорти. Вони включені до CTV за допомогою описаного вище розширення порівняно з GTV. Враховуючи ступінь хвороби, об'єктивовану дослідженням ПЕТ/КТ, ми включили в ДВЗ двосторонні надключичні ямки (для двох зображень високих лімфатичних вузлів, інфрацентриметричні, з дещо підвищеною метаболічною активністю - з невизначеним субстратом), малу кривизну шлунка, лімфатичні вузли малої кривизни шлунковий і чревний ганглії (для розширення до малого викривлення шлунка). Щоб отримати плановий обсяг планування (PTV), ми розширили CTV з 5-мм ребром у всіх напрямках.

Органи ризику: легені, серце, спинний мозок були окреслені на кожному зрізі.

Променева терапія проводилася за методикою VMAT, і план нормалізували до 95% PTV, який отримував 95% від призначеної дози. Максимально допустима доза становила 107% від призначеної дози нижче 5% від обсягу ПТВ. Було використано енергію фотонів 6 МВ. Були використані дві цілі 360-градусні пружини з однаковим ізоцентром та протилежним обертанням (за годинниковою та проти годинникової стрілки) та 2 60-градусні балки з масою при 90 градусах. Розмір полів визначався автоматично для охоплення PTV.

Ми вивчили параметри дозово-об'ємної гістограми на рівні ПТВ та органів ризику (легенів, серця, спинного мозку). Дози в органах ризику були наступними: Dmax спинний мозок 43 Гр, V20 права легеня 21,45%, V20 ліва легеня 28,78%, V40 серце 28,30%.

Перевірку лікування проводили щодня за допомогою КТ з конусно-променевою системою.

Одночасно з променевою терапією капецитабін 1300 мг/м2/добу вводили радіосенсибілізуючу хіміотерапію щодня, 7 днів на тиждень, перорально та оксаліплатин 85 мг/м2/день раз на два тижні, внутрішньовенно. Після завершення радіохіміотерапії проводили два курси неоад’ювантної хіміотерапії з капецитабіном 1300 мг/м2/добу протягом 7 днів та оксаліплатином 85 мг/м2/добу кожні два тижні зі зменшенням доз через тромбоцитопенію II ступеня.

Під час лікування оцінка токсичності за критеріями RTOG виявила радіомукозит стравоходу ІІ ступеня, анемію I ступеня, тромбоцитопенію II ступеня.

На 5-му тижні променевої терапії було проведено контрольну КТ для прийняття рішення про лікування, яке слід проводити. Він виявив: деякі інфрацентиметричні ганглієві гіпертрофії в яремній, шийній дорсальній, підщелепній групі, більш очевидні зліва; грудний відділ стравоходу має в дистальній ділянці (субкаринарній) стінку неправильно потовщену, окружну (максимум 10 мм); наявність стенту і рідинного секрету внаслідок шлунково-стравохідного рефлюксу (відкритий, проникний просвіт); гіпертрофія верхнього та нижнього паратрахеального гангліїв, субаортальний (інфрацентриметричний), нижній перизофагеальний (з аденопатичними ознаками, максимальний діаметр 14 мм); кілька вузликових ущільнень в легеневих полях, які вимагають моніторингу через 3 місяці (оцінка кількості та розміру).

Оцінка за допомогою ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту через 6 тижнів після закінчення лікування показала: кровотеча із запальної слизової оболонки стравоходу в 25 см від зубної дуги, без пухлинних опіків; згодом він потрапляє в стент, який прослизнув на кілька сантиметрів підкардіально; шлунок з гіперемірованою слизовою і жовчними виділеннями.

11.05.2015 була проведена операція, проведена езофагектомія на трьох торако-абдомінально-цервікальних полях типу Mckeown з проксимальною резекцією шлунка, моделювання малого викривлення шлунка, пілоропластика, реконструкція стравоходу за допомогою неотрубки з великого викривлення шлунка типу Акіяма.

Гістопатологічний результат описував шматочок дистальної езофагектомії з частковою резекцією шлунка, який представлений на рівні стравоходу довжиною 11 мм, виразково вигляд, затверділий, з коричневими ділянками; без залишкових злоякісних уражень пухлини; 0/20 вирізаних лімфатичних вузлів; ypT0N0.

Згодом за пацієнтом спостерігали ендоскопію верхніх відділів травлення та КТ кожні 6 місяців. Остання ендоскопія верхніх відділів травлення (24.09.2015) виявила еластичний, проникний терміно-латеральний езо-шлунковий анастомоз; піднятий трубчастий шлунок у верхній половині має множинні еритематозно-ерозивні ураження, які визначають рихлість слизової. Остання оцінка КТ 30.10.2015 показала: статус постстезофагектомії (після ADK нижнього відділу стравоходу), з утворенням просвіту травної системи, реконструйованого з великого викривлення шлунка; адекватне проходження через рот анастомозу; просвіт травлення частково зайнятий рідиною, мінімальними залишками застою та повітря; в даний час немає явних КТ ознак рецидиву пухлини; без сфокусованих процесів або вузлових плевро-легеневих ущільнень з еволюційним, онкологічним характером; без плеврального випоту; кількісна регресія перикардіального випоту (зберігається лише тонка лопатка); без аденомегалії пухлини середостіння, пахвової западини або черевної порожнини.

дискусії

Передопераційна радіохіміотерапія може бути методом лікування при пухлинах стравоходу. В ірландському дослідженні взяли участь 113 пацієнтів з аденокарциномою стравоходу, а 3-річна виживаність становила 32% для комбінованої терапії та 6% лише для хірургічного втручання. Повна патологічна реакція повідомляється приблизно в 70% випадків у фазах II передопераційної радіохіміотерапії, що ставить під сумнів необхідність хірургічного втручання після комбінованого лікування. За умови відповідної променевої терапії ризик перфорації становить менше 5% (2).

Використовувана техніка опромінення VMAT забезпечує хороший рівень покриття PTV зі значним зниженням дози для органів ризику. Це призводить до хорошого терапевтичного результату шляхом доставки оптимальної дози до пухлини зі зменшенням гострої та пізньої токсичності та підвищенням якості життя.

Прогностичне значення повної патологічної відповіді та гістологічної регресії пухлини після індукційної терапії у пацієнтів з пухлинами стравоходу було продемонстровано в декількох дослідженнях. Післяопераційна патологічна стадія була найкращим прогностичним фактором виживання у пацієнтів з діагнозом пухлини стравоходу, які перенесли передопераційну радіохіміотерапію та подальшу езофагектомію. Загальна виживаність значно краща у пацієнтів без залишкової карциноми (133 місяці) порівняно з тими, у кого 50% залишків пухлини (10,5 місяців). Результати найбільшого рандомізованого багатоцентрового дослідження фази III (дослідження CROSS) показують, що передопераційна хіміотерапія карбоплатином та паклітакселом збільшувала загальну виживаність та виживання без захворювань порівняно з хірургічним втручанням у пацієнтів з операбельними пухлинами стравоходу. Швидкість резекції R0 була вищою в передопераційній групі хіміотерапії порівняно з групою однієї руки (92% проти 69%). Середня виживаність становила 49 місяців у групі передопераційної хіміотерапії проти 24% у групі, яка займалася однією операцією (5).

Пацієнт, представлений у цій статті, перебуває в курсі, через 19 місяців після закінчення радіохіміотерапії, клінічно без ознак еволюції пухлини, без хронічної токсичності, без ознак захворювання під час досліджень, що проводяться під час регулярного спостереження після лікування.

Бібліографія:

Ерік К. Хансен, доктор медичних наук, Мак Роуч, III, доктор медичних наук, FACR, Довідник із доказової радіаційної онкології, друге видання, Springer Science + Business Media, LLC 2010.
Джим Кассіді, Дональд Бісетт, Рой А дж Спенс Обе, Оксфордський довідник з онкології, Оксфордський університет, 2002.
Енн Баретт, Джейн Доббс, Стівен Морріс, Том Рокес, Практичне планування променевої терапії, четверте видання, Ходдер Арнольд, 2004.
Настанови з лікування найпоширеніших злоякісних пухлин, Беллінцона, січень 2013 р., 7-е видання.
Національна всебічна онкологічна мережа, 2015.