Практична клініка - Ракова медицина для жінок Центр грудей Антигірмональна терапія
Антигормональна терапія раку молочної залози
Антигормональна терапія є важливою частиною лікування раку молочної залози. Іноді люди помилково говорять про гормонотерапію. Також лікар говорить про ендокринну терапію.
Близько 70% усіх видів раку молочної залози мають місця зв'язування (рецептори) для жіночих гормонів - естрогенів та прогестерону (також званий лютеїновим гормоном). Якщо в раковій клітині є ці рецептори, росту цієї клітини сприяють власні жіночі гормони (естрогени). Антигормони запобігають цьому впливу на клітину пухлини.
Існує три групи препаратів, які відрізняються за способом дії:
- Антиестрогени (Тамоксифен, Фарестон®, Фаслодекс®)
- Інгібітори ароматази (анастрозол, летрозол, екземестан)
- Аналоги GnRH (Zoladex®, Enantone®, Trenantone®)
Стандарти терапії
Анти-естрогени - блокують вплив естрогену
Гормони працюють за принципом ключ-замкова щілина. Певною мірою естроген являє собою ключ, який точно вписується в замкову щілину (тут рецептор естрогену). Антиестрогени - це речовини, які вкладаються в замкову щілину, але не роблять сприятливого впливу на клітину пухлини. Вони блокують дію естрогенів.
Тамоксифен дуже успішно застосовується протягом декількох десятиліть і досі вважається стандартною терапією сьогодні. Fareston® менш відомий у Німеччині - він працює так само, як тамоксифен і має подібний розподіл у скандинавських країнах, як тамоксифен у Німеччині. Фаслодекс® містить нову речовину, яку вводять кожні 4 тижні і в даний час застосовують лише при запущених пухлинних захворюваннях.
Інгібітори ароматази - блокують утворення естрогену
Ароматаза - ендогенний фермент, який підтримує утворення естрогенів з попередників (андрогенів). Ці попередники утворюються, наприклад, у надниркових залозах та яєчниках. Якщо фермент інгібується, естроген більше не може утворюватися. Цей принцип працює і в самих клітинах пухлини.
Різні інгібітори ароматази (анастрозол, летрозол, екземестан) можуть застосовуватися на всіх фазах раку молочної залози
Аналоги GnRH - блокують вироблення естрогену в яєчниках
GnRH (гонадотропін-рилізинг-гормон = гормони вивільнення) - аналоги насправді розвивають свою дію в проміжному мозку. Там вони блокують звичайне, регулярне, ритмічне вивільнення власного GnRH в організмі. Власний ГнРГ в організмі, в свою чергу, викликає вивільнення гормонів контролю ФСГ і ЛГ з гіпофіза. За відсутності цих гормонів контролю блокується утворення естрогенів в яєчнику. Це призводить до різкого падіння рівня власного естрогену в організмі. Застосування аналогів ГнРГ корисно лише у деяких випадках у жінок до менопаузи.
Усі жінки, у яких виявлено рак молочної залози з гормональними рецепторами, повинні отримувати антигормональну терапію.
Ад'ювантна ендокринна терапія:
Більше не існує одного стандарту, який би застосовувався до всіх пацієнтів. Швидше, сьогодні для кожного пацієнта розробляється індивідуальна концепція лікування. Для прийняття рішення про тип ендокринної терапії важливу роль відіграють біологічні властивості пухлини, різні прогностичні фактори та менопаузальний статус (пацієнт до, під час або після менопаузи).
До і під час менопаузи:
Якщо пацієнт перед менопаузою (передменопаузою), тоді стандартним є тамоксифен 20 мг/добу. Поєднання з аналогом GnRH може бути корисним та необхідним в обґрунтованих окремих випадках. Інгібітори ароматази, як правило, не показані (протипоказані) цим жінкам. Поєднання інгібіторів ароматази з аналогами GnRH ще не випробувано. В даний час в Німеччині проводиться дослідження з вивчення цього лікування (дослідження SOFT). Таке лікування, проте, можна практикувати в обґрунтованих окремих випадках.
Якщо пацієнт повинен отримувати хіміотерапію, антигормональна терапія, як правило, починається лише після завершення хіміотерапії.
У цій ситуації комбінація аналогів тамоксифену/ГнРГ є не ефективнішою, ніж введення лише тамоксифену. У чинних рекомендаціях AGO (Fachgesellschaft Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie) від 2012 року поєднання тамоксифену з аналогами ГнРГ не рекомендується як стандарт! Для жінок молодше 40 років комбінацію можна розглянути.
В окремих випадках введення аналогів GnRH може бути корисним для запобігання рідкісних побічних ефектів прийому тамоксифену у жінок до менопаузи (синдром гіперстимуляції яєчників).
Після менопаузи
Жінкам після менопаузи (постменопаузи) аналоги GnRH зазвичай не дають, оскільки вони не мають ефекту.
Відповідно до сучасного рівня знань, стандартна ендокринна терапія має бути так званою послідовною терапією.
Це означає, що в рамках цього лікування слід використовувати обидві групи речовин (тамоксифен та інгібітори ароматази). Обидва активні інгредієнти даються не одночасно, а один за одним.
Рекомендації щодо лікування AGO базуються на двох великих визнаних дослідженнях (BIG-98 та ABCSG - 8)
Після цього жінкам з високим ризиком рецидиву (наприклад, уражені пахвові лімфатичні вузли, пухлина G3 або надмірна експресія HER2-neu) слід починати з інгібітора ароматази і приймати його протягом 2-3 років. Після цього терапію слід перевести на тамоксифен протягом 3 - 2 років.
Пацієнти з меншим ризиком повинні отримувати тамоксифен протягом 3 років, а потім протягом 2 років використовувати інгібітор ароматази.
Тамоксифен як стандартну терапію протягом 5 років зараз рекомендується лише жінкам, які виявили дуже сприятливу початкову ситуацію.
відсутність уражених лімфатичних вузлів (вузол негативний) та всі наступні критерії: