Практичний підхід до лікування атопічного дерматиту - Swiss Medical Review
резюме
Атопічний дерматит (АД) - поширене хронічне захворювання у дітей. Лікування ґрунтується на регулярному зволоженні шкіри, інформації для батьків про розвиток послідовних спалахів, антибіотиках для суперінфекцій та колонізації золотистим стафілококом та місцевих кортикостероїдах. Імуномодулюючі макроліди (такролімус та пімекролімус) представляють нову альтернативу місцевим кортикостероїдам. Ці молекули добре переносяться, але довготривалі наслідки невідомі. Харчова алергія може бути причиною спалаху АД приблизно в третині випадків, але алергія повинна бути продемонстрована перед призначенням елімінаційної дієти. АД часто є першим проявом атопії: таким чином, лікар буде уважним до подальшої появи респіраторних симптомів.
Атопічний дерматит (АД) - найпоширеніший хронічний стан шкіри у дітей. Щодня з цим стикаються педіатри, лікарі загальної практики та дерматологи, які стежать за дітьми. 1,2 Ми добровільно відмовились від нагадувань щодо захворюваності, патогенезу та клінічної практики, щоб зосередитись на лікуванні БА. Наша мета - не видати керівні принципи, а скоріше показати практичний підхід, підтверджений експертами, що працюють в академічних колах.
Діагностика атопічного дерматиту
Цей діагноз є клінічним. Його слід диференціювати від себорейного дерматиту, від корости, яка може мати оманливу клініку, та від інших диференціальних діагнозів, які зустрічаються набагато рідше (контактна екзема, дефіцит цинку, хронічний кандидоз слизової шкіри, вроджена імунна недостатність, синдром Нетертона, синдром Hyper-IgE) Фігура 1).
Перший крок: франшиза в прогнозі
Коли діагностовано АД, відверто поговоріть з батьками. AD - це хронічне захворювання, яке прогресує при спалахах, і жодне лікування не може бути певним, щоб запобігти повторній спалаху у дитини. На частоту рецидивів сильно впливає ксероз шкіри та фактори навколишнього середовища. Ця відвертість дещо стримує розчарування багатьох батьків, яке згодом виникає з новими спалахами. 2
Крок другий: лікуйте ксероз шкіри
Пом’якшувальних засобів недостатньо: яке лікування призначити у разі спалаху атопічного дерматиту ?
У літературі часто говориться про легкі та важкі форми БА. Якщо лікар не допомагає визначити різницю, всі форми видаються серйозними для батьків. Лікування спалаху захворювання має бути подвійним: лікування запалення шкіри та лікування суперинфекції або колонізації золотистим стафілококом, який часто присутній. Перш ніж розпочати лікування, ви повинні бути впевнені, що батьки приймуть його. Переконати батьків, які «особливо не хочуть кортизону», непросто. Наукові аргументи часто не витримують більш емоційних аргументів і іноді вимагають тривалих і, перш за все, повторних пояснень.
Як лікувати, коли батьки приймають місцеві кортикостероїди ?
Кортикостероїди для місцевого застосування є найефективнішим засобом лікування запалення шкіри (і не є лікувальним, як ви пояснили батькам на початку консультації). 3,4 Хоча основною проблемою місцевих кортикостероїдів є недостатнє їх використання, важливо знати їх основні побічні ефекти, які можуть бути оборотними (гіпертрихоз, телеангіектазії, атрофія шкіри) або незворотними (розтяжки). Системне проходження з гальмуванням осі надниркових залоз та блокуванням росту дуже рідкісне при правильному використанні. Критерії вибору місцевого кортикостероїду описані в таблиці 1.
Як лікувати місцевим кортикостероїдом ?
Почніть із щоденного застосування, уникаючи лікування на спеціальній основі, поки не досягнете поліпшення АД (зазвичай протягом 5-10 днів), а потім поступово зменшуйте дози, щоб уникнути відскоків (наприклад: один/2 дні протягом тижня, потім двічі на тиждень протягом тижня).
Як слідкувати за дотриманням норм та уникати місцевого зловживання кортикостероїдами ?
Кількість зондів, що використовуються на місяць, слід контролювати, щоб оцінити кількість місцевого кортикостероїду, необхідного для лікування екземи, та оцінити потенційні побічні ефекти. Як нещодавно було показано, використання 80 г на місяць кортикостероїдів для місцевого застосування III класу на організм не має побічних ефектів. Поява тахіфілаксії рідко зустрічається у щоденній клінічній практиці.
Які заходи пов’язані з місцевими кортикостероїдами ?
Для лікування суперинфекції золотистим стафілококом на початку спалаху антибіотики, як правило, ефективні та достатні в місцевій формі (фуцидова кислота: денний крем, мазь на ніч), а пероральні антибіотики рідко допомагають. Метою цієї антибіотикотерапії є, перш за все, зменшення бактеріального навантаження, оскільки викорінення носія золотистого стафілокока на практиці неможливе. Краще уникати тривалої місцевої антибіотикотерапії, щоб уникнути розвитку стійкості бактерій. Необхідно обмежити вживання інших антибіотиків, що містять неоміцин або гентаміцин, оскільки ці молекули не є ефективними в монотерапії золотистим стафілококом і набагато сенсибілізують, ніж фуцидова кислота.
Пероральні антигістамінні препарати заперечують ефективність, оскільки гістамін не є єдиною причиною свербежу при БА. Слід надавати перевагу седативним препаратам проти Н1 (Феністил ® через місяць життя, Атаракс ® через рік життя), бажано вводити їх ввечері. Слід уникати місцевих антигістамінних препаратів та нестероїдних протизапальних препаратів, оскільки вони неефективні та можуть викликати інколи сильну контактну алергію.
Яке місце для місцевих імуномодуляторів ?
Таким чином, такролімус можна використовувати для гострих загострень середнього та важкого ступеня АТ, тоді як пімекролімус був би більш придатним для легкого та середнього ступеня тяжкості. Такролімус існує лише у вигляді мазі, а пімекролімус - у вигляді крему, який також може керувати вибором залежно від асоційованого шкірного ксерозу. В обох випадках спочатку пропонуються дві аплікації на день, доки симптоми не зникнуть, а потім ретрансляція пом’якшувальними засобами без поступового припинення. 2
Яка роль алергії при атопічному дерматиті ?
Знайти алерген, відповідальний за спалахи АД, є частим питанням для батьків. Оскільки хвороба прогресує під час спалахів, які збігаються із запропонованими втручаннями, особливо дієтологією, зв’язок між алергією та АД часто важко встановити.
Необхідні два моменти:
* АД є проявом атопії, часто першим проявом, а потім припускає ймовірний розвиток респіраторної алергії в подальшому. 9 У цьому випадку ми говоримо про “алергічну кар’єру”. Підтвердження атопії дозволяє встановити цей ризик, а отже, запропонувати профілактичні заходи та швидше виявити алергічні прояви на дихальних шляхах. Зокрема, було показано, що рання сенсибілізація до яєць визначає ризик сенсибілізації до пилових кліщів у віці трьох років приблизно 50%, а також астми через алергію на пилових кліщів у яйці.
* Дослідження показують, що приблизно у третини дітей раннього віку, які страждають на АД, спостерігається харчова алергія. 10,11 Основними алергенами є молоко, яєчний білок, пшениця, арахіс, фундук та пилові кліщі. Висока сенсибілізація до харчового алергену дуже наводить на думку про харчову алергію із специфічністю понад 95%. У літературі запропоновано порогові норми для основних розглянутих продуктів харчування. У разі зниження сенсибілізації слід продемонструвати взаємозв'язок між прийомом їжі та сенсибілізацією, або в анамнезі, або за допомогою провокаційного тесту. Дійсно, важливо не вводити непотрібну дієту, яка може спричинити дефіцит дієти.
Як запобігти спалаху атопічного дерматиту ?
Ці спалахи неминучі, навіть якщо пом’якшувальне лікування проводиться належним чином і виконуються описані вище гігієнічні заходи. Оцінюється терапевтичний підхід, заснований на дуже ранньому лікуванні спалахів АД або навіть базовому лікуванні (як при астмі) стероїдами або місцевими імуномодулюючими макролідами.