Правильне використання преднізону при ревматоїдному артриті - Swiss Medical Review
резюме
Кортикостероїди, найчастіше пероральний преднізон, застосовувались з 1950-х років для лікування ревматоїдного артриту через їх безпосередню ефективність та обмежену доступність інших методів лікування в минулому. Згодом численні дослідження підтвердили корисність преднізону клінічно, а також уповільнення рентгенологічних пошкоджень. Шістдесят років потому суперечки щодо місця цього лікування при ревматоїдному артриті залишаються через його численні побічні ефекти та існування специфічних ефективних біологічних методів лікування. Хоча преднізон можна розумно використовувати у певних ситуаціях, таких як перехід до інших методів лікування або у випадках спалаху суглобів, слід уникати тривалого застосування.
Вступ
Метою лікування ревматоїдного артриту (РА) є досягнення ремісії або, принаймні, низької активності захворювання. З цією метою розпочате лікування слід розглядати якнайшвидше (див. Статтю К. Луонг Ба та К. Габея про DMARD). Застосування перорального преднізону показало кілька переваг, і це, особливо при низьких дозах, залишається актуальною та суперечливою проблемою. У цій статті розглядаються корисні та побічні ефекти, пов’язані з пероральною терапією кортикостероїдами при РА, та обговорюються її показання.
Поширеність застосування кортикостероїдів
Наприкінці 1990-х частота використання преднізолону серед загальної популяції коливалась від 0,5% до 1,75%. 1 В недавньому спостережному дослідженні, що оцінювало використання преднізолону у пацієнтів з РА, одна третина з них знаходилася на початковому рівні преднізолону, а дві третини вже отримували його в певний момент під час лікування. 2 Відсоток ще вищий (приблизно 60%) у пацієнтів з активними захворюваннями, про що свідчать клінічні дані, включаючи багато останніх терапевтичних випробувань. 3
Клінічний ефект типу «DMARD»
DMARD є за визначенням препаратами, які постійно клінічно модифікують перебіг захворювання та прогресування рентгенологічних уражень. Клінічна ефективність преднізону була досліджена в численних дослідженнях або в поєднанні з антиревматичним препаратом, що модифікує захворювання (DMARD), або в поєднанні з декількома синтетичними та біологічними DMARD. Ці дослідження демонструють значний вплив на клінічні змінні. Преднізон також сприятливо впливає на прогресування рентгенологічних уражень (табл. 1). Цей захисний ефект був підтверджений у мета-аналізі, що оцінював ефект преднізолону у низьких дозах (≤ 10 мг/добу) або при швидкому зниженні високих доз на рентгенологічне прогресування. 4 Цей ефект, здається, триває протягом декількох років (3-5 років) після відміни від преднізолону. 5,6 Зовсім недавно дослідження CAMERA II показало, що ремісія (DAS28 7
Результати рандомізованих контрольованих досліджень DMARD з преднізоном або без нього у пацієнтів з ревматоїдним артритом (РА), що прогресує з 8 року. Дослідження, в якому порівнювали прийом преднізону о 7:30 ранку або 2:00 ночі, свідчить про помітне поліпшення кількох клінічних змінних та зменшення сироватки рівень інтерлейкіну (ІЛ) -6, коли лікування проводиться на ніч. 9 У цьому контексті нова молекула, вивільнення якої затримується приблизно на 4 години (Modified-Release, MR), була розроблена та оцінена у двох дослідженнях, названих CAPRA 1 та 2 (Циркадне введення преднізолону при ревматоїдному артриті). 10,11 У першому дослідженні порівнювали ефективність традиційного преднізолону (негайного вивільнення, ІР), що вводився вранці, порівняно з МР преднізону, який вводили ввечері о 22:00. Через три місяці група МР мала зменшення на 33% від тривалості ранкової скутості, без поліпшення інших клінічних змінних (біль, наприклад). В іншому дослідженні продемонстровано сильніший ефект преднізолону МР порівняно з плацебо.
Отже, час введення преднізолону може вплинути на його ефективність. Преднізон МР виявляється корисним насамперед для пацієнтів із помітною ранковою скутістю, але його не порівнювали зі стандартним лікуванням преднізолоном (ІР), яке проводилося ввечері. Зверніть увагу, що ціна приблизно в десять разів вища, ніж на стандартний преднізон.
Побічні ефекти
Оцінка побічних ефектів (СЕ), які відносяться до преднізолону у пацієнтів з РА, не є простою. По-перше, більшість досліджень, включених до мета-аналізів (див. Нижче), були розроблені для оцінки переваг терапії кортикостероїдами та рідко їх SE. Тривалість спостереження у цих дослідженнях також була занадто короткою, щоб показати будь-які суттєві побічні ефекти, отже, недооцінюючи ризики преднізолону. Іншим джерелом упередженості є те, що преднізон можна систематичніше застосовувати у пацієнтів з активною та важкою формою РА, у яких певні ризики (інфекція, супутні захворювання серцево-судинної системи (СС), остеопороз) суттєво вищі. Однак, схоже, частота та тяжкість ПЕ залежать від дози. Вони, принаймні частково, передбачувані або піддаються лікуванню, і рекомендації щодо спостереження за пацієнтами, які отримують низькі дози (доступні 12 і вищі дози 13. Кілька мета-аналізів, опублікованих протягом останніх років, оцінювали ES преднізолону в малих дозах.
Інфекції
Проспективне дослідження, що оцінює частоту важких інфекцій (що призвело до госпіталізації), у когорти пацієнтів з РА до ери DMARD показало, після багатофакторного аналізу, підвищений ризик за наявності кортикостероїдної терапії (RR: 2,2; 95% CI: 1,5-3,4), ревматоїдні фактори (RR: 2; 95% CI: 1,3-3) та активне куріння (RR: 1, 6; 95% CI: 1-2,5). Накопичення всіх трьох факторів помножує відносний ризик на 7,4 (95% ДІ: 3,3-16,8). 16
Інше дослідження проспективно оцінило ризик госпіталізації з приводу запалення легенів у хворих на РА. Після коригування на інші потенційні незрозумілі фактори, використання преднізолону збільшило ризик госпіталізації до пневмонії на 70% залежно від дози (табл. 2). 17
Ризик госпіталізації через пневмонію понад 3,5 роки у пацієнтів з ревматоїдним артритом (РА) залежно від лікування