Примітивний склерозуючий холангіт

Примітивний склерозуючий холангіт є хронічним захворюванням печінки, що характеризується холестаз із запаленням і проникає фіброз жовчної протоки і позапечінковий. Хвороба може призвести до цироз печінки з портальною гіпертензією.

Це найчастіше впливає молоді чоловіки у віці від 30 до 60 років. Особливо це виникає у людей з запальні захворювання кишечника, часті виразковий коліт. Він, як правило, має сімейний характер. У деяких людей інфекція або ураження жовчних проток може спровокувати стан. Жовчні протоки також можуть бути пошкоджені під час ендоскопічних процедур, таких як імплантація стентів, щоб тримати жовчні протоки відкритими.

При примітивному склерозуючому холангіті рубці на печінці, які утворюються, стають важкими і викликають цироз печінки. Рубцева тканина руйнується і блокує жовчні протоки в процесі еволюції. Як результат, жовчні солі, які допомагають організму засвоювати жир, зазвичай не виділяються. Стан нагадує примітивний біліарний цироз, за винятком того, що він вражає жовчні протоки поза печінкою, а також ті, що знаходяться в печінці. Причина невідома, але вважається аутоімунною.

Симптоми зазвичай починаються поступово сильна втома і свербіж. жовтяниця як правило, встановлюється пізніше. Запалення та рецидивуюча інфекція жовчних проток можуть виникати в процесі захворювання, коли протоки пошкоджені слідчою процедурою. Бактеріальний холангіт визначити напади болю у верхній частині живота, жовтяниця і лихоманка.

Оскільки солі жовчі зазвичай не виділяються пацієнтами Я не засвоюю жир в достатній кількості та подарунки дефіцит жиророзчинних вітамінів. Недостатня секреція жовчі також призводить до остеопороз, тривала кровотеча, поява жирні та смердючі плями та стілець - стеаторея. Можуть розвинутися камені в жовчному міхурі і протоки.

По мірі прогресування захворювання воно починає цироз печінки, асцит, периферичні набряки і, нарешті печінкова недостатність.

Лікування урсодезоксихолевою кислотою полегшує свербіж. Повторний бактеріальний холангіт лікується антибіотиками. Перекриті протоки можуть бути розширені за допомогою ERCP. Для підтримання відкритості жовчних проток можуть знадобитися імплантати стентів.

Трансплантація печінки - це єдине, що продовжує життя. Людям із цирозом, які мають важкі ускладнення, або хворим на рецидивуючий бактеріальний холангіт може знадобитися трансплантація печінки.
Середня виживаність від діагностики до смерті становить 12 років.

Патогенез

Етіологія захворювання невідома, але, як вважають, задіяні різні фактори. Запропоновано аутоімунний механізм, враховуючи, що 75-90% пацієнтів мають запальні захворювання кишечника. Помітне підвищення рівня сироваткових антитіл спостерігається у пацієнтів із первинним склерозуючим холангітом. Спостерігаються антитіла: нейтрофільна антицитоплазма-ANCA у 87% випадків, антикардіоліпін-aCL у 66% випадків та антинуклеарна ANA у 53%.

Також пропонується запальний патогенез запальної реакції на хронічну або рецидивуючу бактеріальну інфекцію в портальному кровообігу та вплив токсичних жовчних кислот.

Генетична схильність, передбачена підвищеною поширеністю генів HLA-B8, HLA-DR3 та HLA-Drw52a. Також може бути задіяна ішемічна травма жовчної протоки, оскільки травма жовчовивідних шляхів може спричинити подібні травми, а також велика кількість пацієнтів з примітивним склерозуючим холангітом, які страждають на АНКА, спостерігається і при інших васкулітах.

Тому найбільш правдоподібна теорія патогенезу примітивного склерозуючого холангіту передбачає вплив людей з генетичними чинниками, що схильні до впливу факторів навколишнього середовища, що визначають аберрантну імунну відповідь, що призводить до розвитку захворювань.

Ознаки та симптоми

Близько 75% пацієнтів мають запальні захворювання кишечника. З них 87% мають виразковий коліт і 13% Хвороба Крона. Більшість пацієнтів - чоловіки, діагноз - 40 років.

Початкові симптоми є втома, жовтяниця, свербіж і біль у правому підребер’ї. Клінічний перебіг захворювання різний. Симптоми можуть зникати і повторюватися спонтанно. Іноді пацієнти з первинним склерозуючим холангітом можуть мати клінічну картину гострого гепатиту.

Повторні гарячкові епізоди бактеріального холангіту трапляються у 10-15% пацієнтів під час примітивного склерозуючого холангіту. Залучення протоки підшлункової залози трапляється рідко, і екзокринна недостатність підшлункової залози не корелює з патологіями протоки.

Пацієнти з безсимптомним захворюванням складають 20-40%. Цироз, портальна гіпертензія та печінкова недостатність вона розвивається з прогресуванням захворювання. Симптоми складаються з варикозні крововиливи, асцит та печінкова енцефалопатія. Ризик холангіокарцинома значно збільшується у пацієнтів з примітивним склерозуючим холангітом.

Середня виживаність від діагностики до смерті або трансплантації печінки становить 10-15 років. Пацієнти, які мали симптоматику при діагностиці, мають менший час виживання порівняно з безсимптомними пацієнтами.

Клінічне фізичне обстеження має такі ознаки:

жовтяниця, схуднення
сверблячі ураження подряпин
гепатомегалія, спленомегалія у третини пацієнтів
зірчасті ангіоми, асцит, атрофія м’язів.

До ускладнень, викликаних хворобою, належать:

стеаторея внаслідок хронічного холестазу
дефіцит жиророзчинних вітамінів: A, E, K, D
метаболічне захворювання кісток з остеопорозом
втрата калорій при втраті ваги
холангіт та жовчнокам’яна хвороба трапляються часто
холангіокарцинома зустрічається в 6-30% випадків
жовчний цироз, вторинний хронічному холестазу
портальна гіпертензія з варикозними крововиливами, асцитом, печінковою недостатністю
формування біліарних стриктур у 20% хворих
Ризик раку товстої кишки збільшується у тих, хто страждає на виразковий коліт та примітивний склерозуючий холангіт.

Діагностичний

Лабораторні дослідження

тести функції печінки дуже важливі
лужна фосфатаза в сироватці домінує у холестазі, рівень ферментів у 3-5 разів перевищує норму. Його можна розділити на різні фракції залежно від походження ураження печінки та кісток.
GGT може допомогти відрізнити холестаз від захворювання кісток, що збільшує ФП в сироватці крові
у деяких пацієнтів з гіпотиреозом, гіпофосфатемією, дефіцитом магнію або цинку може спостерігатися нормальна ФП
амінотрансферази в сироватці крові підвищені
сироватковий білірубін, кон'югований компонент підвищений
сироватковий альбумін знижується в кінці еволюції
наявність ранньої гіпоальбумінемії говорить про запальне захворювання кишечника
гіпергамаглобулінемія присутня у 30% пацієнтів
50% мають підвищений IgM
Ac ANCA, ANA та aCL є у 84%, 66% та 53% пацієнтів.

Візуалізація

ERCP вважається стандартним критерієм для підтвердження діагнозу примітивного склерозуючого холангіту. Рентгенологічні особливості ERCP включають множинні стриктури та розширення внутрішньо- та позапечінкової жовчних проток.

Транспечінкова холангіографія виконується, коли ERCP не вдається.

Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія - MRCP є найкращим дослідженням для оцінки жовчних проток через його неінвазивний характер.

Біопсія печінки рідко діагностується при первинному склерозуючому холангіті, але допомагає визначити стадію та прогноз захворювання.

Гістологічне дослідження.

Диференціальна діагностика

ураження судин живота
акалькульозний холецистит
аутоімунний гепатит
стриктури жовчних проток
пухлини жовчних проток
непрохідність жовчовивідних шляхів
травма жовчовивідних шляхів
холангіокарцинома
холангіт
холедохолітіаз
сосочкові пухлини
примітивний біліарний цироз.

Лікування

Лікувальна терапія

Примітивний склерозуючий холангіт - це прогресуючий хронічний стан без лікувального лікування. Метою медикаментозної терапії є лікування симптомів та попередження або лікування ускладнень. Жодна лікарська терапія не виявилася ефективною при цій хворобі. Імунодепресанти, хелатори та стероїди використовуються для контролю захворювання, але без істотних переваг.

Урсодезоксихолева кислота покращує функцію печінки у деяких пацієнтів і пов'язане з ендоскопічною дилатацією збільшує виживання.

Імунодепресивні засоби використання включає: азатіоприн, циклоспорин, преднізон, метотрезат.

Хелатні агенти застосовуються через підвищений рівень міді в сироватці, сечі та печінці у пацієнтів із первинним склерозуючим холангітом. Хелатором, призначеним для видалення міді, є пеніциламін.

Розчинники жовчнокам’яної хвороби виводить токсичні жовчні кислоти з ентерогепатичного кровообігу та забезпечує захист жовчних проток. Урсодіол пригнічує синтез та печінкову секрецію холестерину та пригнічує його кишкове всмоктування. Може виводити токсичні жовчні кислоти з ентерогепатичного кровообігу та мати цитопротекторну дію, що знижує холестаз та покращує роботу печінки.

Жарознижуючі засоби зменшують свербіж, поєднуючись із жовчними кислотами в кишечнику та викликаючи їх виведення через неасорбцію. Холестирамін утворює непоглинальний комплекс із жовчними кислотами в кишечнику, що спричинює зменшення поглинання їх печінкою. У пацієнтів з частковою обструкцією зменшення вмісту жовчних кислот у сироватці крові зменшує їх відкладення в дермі та свербіжі відповідно.

Дієта

Хірургічна терапія

Це включає трансплантацію печінки, проктоколектомію для пацієнтів з виразковим колітом та процедури реконструкції жовчі. Проктоколектомія у хворих на виразковий коліт не впливає на примітивний склерозуючий холангіт.

Показаннями до трансплантації печінки є крововилив у варикоз або портальна гастропатія, повторний асцит, хронічний холангіт, прогресуюча емансипація м’язів та печінкова енцефалопатія. Після трансплантації хвороба з’являється знову в 15-20% випадків.

Стриктури, що викликають рецидивуючий холангіт, можна лікувати за допомогою ендоскопічної або черезшкірної балонної дилатації. Також можна використовувати стенти.
Хірургічний дренаж це можливо, але не покращує прогноз через внутрішньопечінковий компонент захворювання. Існує післяопераційний ризик холангіту, і процедура може перетворити трансплантацію печінки на складну операцію.