Припинення антидепресантів робить проблеми медицини прозорими
Депресія часто протікає епізодами: після періоду симптомів, як правило, настає фаза, коли хвороба не викликає жодних проблем. Якщо тоді пацієнти хочуть відмовитися від своїх антидепресантів, можуть виникнути дуже неприємні побічні ефекти. Сюди входять проблеми з рівновагою, головні болі, нудота, дратівливість, порушення сну, серцебиття або посмикування м’язів. Симптоми можуть різнитися за ступенем тяжкості. Тривалість також варіюється від людини до людини і коливається від кількох годин або днів до декількох місяців.
Такі проблеми відомі, особливо з новішими антидепресантами. Сюди входять так звані «селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну» (СІЗЗС, приклади: пароксетин, флуоксетин, циталопрам або есциталопрам) та «селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну норадреналіну» (SNRI, приклади: дулоксетин, венлафаксин). Обидві групи речовин втручаються в метаболізм нейромедіаторів мозку. Подібні симптоми відомі також для інших препаратів, що впливають на центральну нервову систему, таких як сильні седативні засоби (бензодіазепіни) або препарати, що застосовуються для лікування шизофренії.
Відміна або рецидив?
На перший погляд не завжди очевидно, в чому полягає причина спостережуваних проблем. Це справжній абстинентний синдром, такий як бензодіазепіни, алкоголь, нікотин або “важкі” наркотики? Чи старі симптоми депресії проявляються тимчасово, поки організм не звикне до нової ситуації без ліків? Або лікування епізоду було недостатньо тривалим? Для пацієнта важливо, щоб симптоми були правильно класифіковані. Оскільки це також може мати наслідки для лікування: чи мусить він приймати антидепресант довше? Або продовжувати лише короткий час, а потім повільно зменшувати дозу? Чи необхідні абсолютно нові препарати для полегшення тимчасових симптомів? Або досить просто почекати і подивитися? [5]
Правильна назва
Точний опис проблем також суперечливий протягом тривалого часу: термін "синдром відміни" може погіршити симптоми і не визнати, що симптоми можуть також виникати при нерегулярному споживанні. Ось чому зараз деякі експерти виступають за використання терміна «симптоми абстиненції». Симптоми дуже схожі на симптоми після відміни речовин, що викликають залежність [5]. На запитання про те, чи хтось «залежний» від препарату, симптоми відміни після припинення є одним із кількох критеріїв. Вже у 2003 р. Всесвітня організація охорони здоров’я зазначила, що пацієнти та їх лікуючі лікарі у всьому світі повідомляли переважно про синдроми відміни компетентним органам щодо СІЗЗС, але також про проблеми зі здоров’ям, для яких достатня кількість критеріїв відповідала реальній залежності [6].
Менший ризик із звуженням?
Відповідні симптоми можуть проявлятися через відносно короткий період використання, приблизно від шести до восьми тижнів. У зв’язку з цим симптоми абстиненції можуть торкнутися практично всіх пацієнтів, оскільки зазвичай рекомендується приймати антидепресанти принаймні протягом шести місяців після закінчення депресивного епізоду. Неприємні симптоми зазвичай стають помітними протягом декількох годин або днів після припинення лікування.
Якщо люди раптово не припиняють приймати препарат, а спершу знижують дозу невеликими кроками, це може зменшити ймовірність симптомів відміни. Лікарі називають це «зменшенням дозування». Однак ця процедура не є гарантією того, що вас позбавлять симптомів відміни. Найкращий спосіб "зменшення" антидепресантів, і в яких випадках він працює найкраще, ще не досліджений належним чином [1].
Відмінності між речовинами
На сьогоднішній день дослідження показують, що симптоми відміни відіграють певну роль, особливо при застосуванні антидепресантів, які діють лише відносно короткий час. Отже, ризик застосування пароксетину та сертраліну, ймовірно, вищий, ніж при застосуванні флуоксетину [1]. Але проблеми можуть виникнути і з новими діючими інгредієнтами, такими як есциталопрам [1] або дулоксетин [4]. Не можна остаточно пояснити, чому препарат вортіоксетин ще не виявляв симптомів відміни в дослідженнях [2]. Інформація про європейський продукт містить зауваження, що вортіоксетин також можна раптово припинити [7]. На противагу цьому, FDA США рекомендує "зменшувати" принаймні вищі дози [8].
Багато питань без відповіді
Є обережні докази того, що після припинення прийому антидепресантів можуть виникати інші серйозні симптоми, такі як манія, [3]. Постраждалі мають надмірно гарний настрій і сповнені надмірної потягу до дії без причини, в той же час вони переоцінюють себе і часто поводяться ризиковано. Однак поки що доступні лише обмежені надійні повідомлення про випадки. Також незрозуміло, наскільки поширеними є симптоми абстиненції після припинення прийому антидепресантів. Це важко оцінити на основі наявних досліджень.
Дослідження в деталях
Найбільш широкі дані про симптоми абстиненції можна знайти в систематичній оглядовій статті [1], яка узагальнює результати раніше опублікованих рандомізованих контрольованих досліджень та інших досліджень. Однак автори обмежуються застосуванням СІЗЗС і не включають дослідження із СНРІ. В оглядовій статті зазначається, що автори оцінили якість окремих досліджень. Точні подробиці критеріїв відсутні, а якість окремих досліджень також не відіграє жодної ролі в резюме. Оскільки дослідження використовують дуже різні методи запису, автори відмовляються від обчислювального резюме результатів і обмежуються описом окремих досліджень.
Дві подальші оцінки [2] [5] присвячені лікарським засобам, які не описані в систематичному огляді. В обох випадках автори аналізують лише дані, надані виробниками ліків. Вони не шукали подальших досліджень - наприклад, у базах даних наукової літератури, а також не оцінювали якість аналізованих досліджень. Залишається незрозумілим, чи дані всіх проведених досліджень насправді включені в аналіз. Оскільки співробітники виробників також беруть участь в оцінках, інші автори мають значні конфлікти інтересів, і виробники фінансують оцінку, ці аналізи слід розглядати з великою обережністю.
Оцінка симптомів відміни за допомогою вортіоксетину [2] включала три рандомізовані контрольовані дослідження із загальною кількістю близько 1300 учасників, які отримували вортіоксетин, фіктивний препарат або інший антидепресант (дулоксетин) протягом восьми тижнів. У цих дослідженнях симптоми абстиненції реєстрували через один і два тижні після припинення прийому ліків за допомогою контрольного списку. У ньому не згадується, які симптоми виникали найчастіше та чи конкретно пацієнтів запитували про окремі симптоми. У публікації також відсутній точний статистичний аналіз, наприклад щодо розповсюдження даних або релевантності відмінностей. Тому неможливо перевірити, чи симптоми абстиненції у групі вортіоксетину насправді порівнянні з симптомами у групі плацебо, як зазначають автори в резюме.
Аналіз дулоксетину [4] включав шість короткочасних та два довгострокові рандомізовані контрольовані дослідження із загальною кількістю близько 1200 пацієнтів, які приймали дулоксетин або плацебо протягом восьми-дев'яти тижнів та 34 тижнів відповідно. Симптоми відміни спостерігаються протягом двох тижнів. Пацієнтів опитують, але їх не запитують про якісь конкретні симптоми. Найбільш поширеними скаргами є запаморочення, нудота та головний біль, загалом у 44 відсотків пацієнтів групи дулоксетину спостерігалися симптоми абстиненції, хоча 22 відсотки пацієнтів групи плацебо також описували подібні симптоми. 40 відсотків симптомів характеризуються як легкі, 50 відсотків як помірні та 10 відсотків як важкі. Однак хто робить цю класифікацію та за якими критеріями залишається відкритим. У 45 відсотків постраждалих проблеми зникли через два тижні. Більш тривалий курс у решти пацієнтів не реєструвався.
Систематичний пошук літератури [3] виявив 42 повідомлення про випадки, в яких може існувати зв'язок між розвитком манії та припиненням прийому антидепресантів. Застосовуючи різні критерії, автори приходять до висновку, що зв’язок можливий або ймовірний у 24 з цих звітів про справи. Навіть якщо багато інших пояснень походження психологічної проблеми були виключені, це розслідування не може без сумніву довести, що припинення прийому антидепресантів насправді стало причиною.
Фундаментальні проблеми
Залежно від дослідження, симптоми, подібні до симптомів справжнього препарату, можуть виникати і після припинення використання фіктивного препарату [4]. Це свідчить про те, що багато проблем зі здоров’ям є дуже неспецифічними. Навіть якщо дослідження проводились з однаковими активними речовинами, інформація про частоти зазвичай суттєво відхиляється одна від одної [1]. Однією з причин цього є те, що різні обстеження використовують дуже різні методи для фіксації несприятливих наслідків.
Наукові джерела
[1] Фава (2015)
Тип дослідження: Систематичний огляд
Дослідження включали: 15 рандомізованих контрольованих досліджень (4206 пацієнтів), 4 неконтрольованих проспективних досліджень (148 пацієнтів), 4 ретроспективних досліджень (1099 пацієнтів), 38 повідомлень про випадки
Питання: З якими антидепресантами симптоми абстиненції описані в літературі?
Конфлікт інтересів: жоден, на думку авторів
Fava GA et al. (2015) Симптоми відміни після припинення селективного інгібітора зворотного захоплення серотоніну: систематичний огляд. Психотер Психосома.; 84: 72-81 (повноцінна оглядова стаття)
[2] Болдуін (2016)
Тип дослідження: Підсумкова (об’єднана) оцінка клінічних досліджень (без мета-аналізу)
Дослідження включали: 11 рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень та 5 подальших фаз (нерандомізовані, неконтрольовані)
Питання: Наскільки безпечним та переносимим є лікування вортіоксетином?
Конфлікт інтересів: Деякі з авторів є працівниками компаній, що виробляють антидепресанти. Письменник, який не працює, має численні фінансові зв'язки з компаніями. Дві компанії фінансували дослідження цього питання.
Болдуін Д.С. та ін. (2016) Безпека та переносимість вортіоксетину: Аналіз даних рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень та відкритих розширених досліджень. J Психофармаколь.; 30: 242-52 (повноцінна оглядова стаття)
[3] Нараян (2011)
Тип дослідження: систематичний огляд звітів про випадки
Дослідження включали: 24 повідомлення про випадки
Питання: Які фактори пов'язані з розвитком манії після припинення прийому антидепресантів?
Конфлікт інтересів: Один з авторів має фінансові зв'язки з виробниками антидепресантів.
Narayan V, Haddad PM (2011) Маніакальні стани припинення прийому антидепресантів: критичний огляд літератури та запропоновані діагностичні критерії. J Psychopharmacol .; 25: 306-13 (короткий зміст оглядової статті)
[4] Перехія (2005)
Тип дослідження: Підсумоване (об’єднане) оцінювання клінічних досліджень (без мета-аналізу)
Дослідження включали: 8 рандомізованих контрольованих досліджень, одне неконтрольоване проспективне дослідження
Питання: Які симптоми виникають при різкому припиненні прийому дулоксетину?
Конфлікт інтересів: оцінку фінансував виробник дулоксетину. Троє з чотирьох авторів є працівниками виробника, а один отримав консультаційні збори.
Perahia DG et al. (2005) Симптоми після різкого припинення лікування дулоксетином у пацієнтів з великим депресивним розладом. J Affect Disord .; 89: 207-12 (огляд реферату)
Інші наукові джерела
[5] Шуанар та ін. (2015)
Chouinard G, Chouinard VA (2015) Нова класифікація відміни інгібітора зворотного захоплення серотоніну. Психотер Психосома.; 84: 63-71 (повний текст)
[6] ВООЗ (2003)
Експертний комітет ВООЗ з наркотичної залежності (2003 р.) Тридцять третя доповідь. (Повна довжина тексту)
[7] Європейське агентство з лікарських засобів (2013)
Короткий опис характеристик препарату Brintellix (повний текст)
[8] Управління з контролю за продуктами та ліками (2016)
Інформація про призначення Трінтеллікс (повний текст)