ПРИВІТАЙТЕ ПАЦІЄНТНУ ПАПКУ! ДЛЯ ВАШОГО СТАЦІОНАРНОГО ВХОДУ - PDF безкоштовно
1 ЗАГАЛЬНА ХІРУРГІЯ ВІЗЦЕРАЛЬНА ХІРУРГІЯ АВАРІЙНА ХІРУРГІЯ ОРТОПЕДІЯ ХІРУРГІЯ ХРУРБИ СУДОВА ХІРУРГІЯ ГІНЕКОЛОГІЯ АНЕСТЕЗ АВАРІЙНИЙ ПРИЙОМ ПАЦІЄНТА ПАЦІЄНТА ДЛЯ ВАШОЇ АМБУЛАНЦІЇ/ПРИЙНЯТТЯ В СТАНЦІЯ!
5 БУДЬ ЛАСКА, ПРИЙОМІТЬ З ВАМИ В ДЕНЬ ПРИЙМАННЯ Я прийму цього дня: Дата О котрій годині: am Тип прийому: Стаціонарний лікар Лікуючий лікар Амбулаторія головного відділення тверезий (заборонено їсти, пити і палити з попереднього вечора) не тверезий Де я можу зареєструватися? Станція головного входу 1 або станція 2 у випадку короткочасної хвороби або будь-якої іншої перешкоди, ми просимо вас своєчасно скасувати запланований прийом операції по телефону, інакше нам доведеться вимагати від вас витрати, які ми понесли. 5
9 ФОРМА ПРИЙМАННЯ ПАЦІЄНТА Повна лише для стаціонарного лікування! Ви можете заїхати до нас заздалегідь, щоб вам не довелося довго чекати в день госпіталізації. Після вашої анестезіологічної розмови, будь ласка, зв’яжіться з нашим прийомним персоналом біля воріт. Будь ласка, заповніть цю форму заздалегідь. Дуже дякую. ДАНІ ПАЦІЄНТА Привітання: Прізвище: Назва: Ім'я: Дата народження: Національність: Місце народження: Ім'я народження: Сімейний стан: Релігія: Вулиця, номер будинку: Поштовий індекс, місце проживання: Телефон: Чи маєте Ви заповіт? Стільниковий телефон: Так (Якщо так, будь ласка, принесіть копію.) Ні ПРОФЕСІЯ Професія: Роботодавець: Адреса: СВЯЗЬ/КОНТАКТ Відносини до пацієнта: Прізвище: Ім'я: Телефон: ДАНІ ЛІКАРЯ Лікар, що звертається (спеціаліст): Адреса: Лікар загальної практики: Адреса: Я згоден з тим, що документи про виписку надсилаються моєму сімейному лікарю. Так Ні ЮРИДИЧНИЙ ПРЕДСТАВНИК/КОНТРОЛЕР (наприклад, для дітей віком до 18 років) Прізвище: Ім'я: Дата народження: Вулиця, номер будинку: Поштовий індекс, місто: Телефон: Мобільний телефон: Будь ласка, заповніть 11
10 БЮДЖЕТІВ ЗАРОБОТИ: Медичне страхування: Адреса: Страховий номер: Статус: Діє до: Вид страхування: Член/сім'я/пенсіонер Якщо сімейне страхування, то за адресою (прізвище, ім'я, адреса): Дата народження основної застрахованої особи: Самооплачувач: Рахунок за стаціонарне перебування надсилається безпосередньо пацієнту або її юридична. Представник наданий. Ви можете оплатити суму рахунку-фактури за допомогою SEPA або прямого дебетування. НЕОБЯЗНІ ПОСЛУГИ 1-місна кімната 99,90 2-місна кімната 55,12 до% Одержувач рахунку за факультативною послугою: приватне медичне страхування самооплачувач Ім'я: Адреса: Страховий номер: Статус: Діє до: Вид страхування: Член/сім'я/пенсіонер Ви можете надіслати нам дозвіл на прямий дебет або видайте доручення SEPA на прямий дебет. У цьому випадку ми просимо вас заповнити окрему форму (стор. 20). ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПРИЙМАННЯ Я був проінформований про можливість перевірки загальних положень та умов (AVB). Я отримав копію договору про згоду на лікування відповідно до 17c (5) KHG для передачі даних компанії приватного медичного страхування за факультативною угодою про надання послуг з 1 або 2 ліжками. Місце, дата Підпис пацієнта або всього Представник 12