Проблеми в стоматології - Остеопороз - Британська стоматологія - Стоматологія світового класу

Проблеми в стоматології - остеопороз

Остеопороз та його лікування, зокрема, мають головне значення в стоматологічній допомозі пацієнта.

Захворювання частіше спостерігається у жінок, оскільки кальцій у кістках втрачається, особливо в результаті менопаузи. таким чином, кістки стають більш крихкими, збільшуючи ймовірність того, що вони легко зламаються.

Важлива причина захворюваності та смертності

Переломи - великі витрати на охорону здоров'я
Бісфосфонати знижують ризик переломів на 50%
Інші проблеми
Низький показник діагностики
дезадаптація

Профілактика остеопорозу за допомогою препаратів, що перешкоджають нормальній фізіології кісток для виведення кальцію зі скелета (кістковий оборот), революціонізувала процес догляду та значно зменшила кількість переломів. Ці препарати також використовуються для запобігання руйнуванню пухлинних кісток, наприклад раку простати, молочної залози та легенів.

Профілактика остеопорозу

Остеопороз - діагностика

Поточний або минулий остеопоротичний перелом

Перелом кістки внаслідок остеопорозу

Виникнення незначних переломів
Низька кісткова маса за відсутності перелому
Остеопороз - дефіцит МЩКТ 2,5 або більше відхилень

стандарт до молодого повноліття серед кавказького населення

після менопаузи

Остеопенія - дефіцит МЩКТ на 1 - 2,5 стандартних відхилень до молодого дорослого віку

РИЗИК Злам

Мінеральна щільність кісток

Кожне стандартне відхилення зменшує МЩКТ:

Збільшує ризик переломів удвічі (Marshall et al, 1996)
Остеопоротичні переломи, 1: 2 жінки та 1: 3 чоловіки старше 60 років
Переломи хребців - ефект каскаду

(# 1) ризик через переломи хребців - x4
(# 3) ризик через переломи хребців - x11

Klotzbuecher та ін., 2000

Інші фактори ризику

Ризик - остеопоротичні переломи (Nguyen et al, 2004) - включає

Сімейна історія переломів
Малорухливий спосіб життя або фізична бездіяльність
Куріння/надмірне вживання алкоголю
Пізні менструації/рання менопауза
Низька вага/анорексія
Гіпертиреоз/низький рівень тестостерону - у чоловіків/кортикостероїди/дефіцит Са ++ та вітаміну D/терапія ГРГ

Остеопороз - чому пероральне лікування наркотиками (таблетки) не діє ...

Коли пацієнти почуваються добре, вони часто припиняють приймати ліки ...

Для лікування остеопорозу часто призначають стильні препарати бісфосфонати. Вони зменшують частоту переломів на 50%. Але щоб ці ліки мали ефект у таблетованій версії, необхідно мати такий 80% швидкість введення. Це означає, що пацієнт повинен приймати 80% з таблеток, щоб препарат набрав чинності.

Насправді лише 19 - 40% пацієнти щодня приймають ліки за призначенням, і відсоток збільшується до 31 - 55% для препаратів тривалої дії з щотижневим введенням.

Бісфосфонати - це ПРОПОРЦІЯ. Можливо, у багатомільярдній світовій галузі 80% серед пацієнтів, які приймають ці пероральні бісфосфонати, покращення здоров’я не спостерігається. Це було шокуючим відкриттям. Тому «Мега Фармація» відповіла, змінивши спосіб введення ліків таким чином, щоб вони вводились ін’єкціями, щоб переконатися, що ліки вводяться реально і можуть впливати на кістки. Це здається раціональним варіантом, але нам потрібно розглянути його уважніше.

Чому бісфосфонати важливі в стоматології?

Кістка нижньої щелепи або щелепи схильна до біохімічного обміну (ремоделювання) у 15 разів порівняно з іншими ділянками скелета. Така підвищена швидкість обороту дозволяє зубам рухатися в кістці, а ротова порожнина змінювати форму. Якщо на цю біологію впливають ліки, такі як бісфосфонати, якщо видаляється зуб, або якщо рот рота виконується на щелепі або нижній щелепі, наприклад, вставка зубного імплантату, кістка може не зажити. Можливо також, що інфекції та абсцеси зубів можуть не зажити, навіть якщо застосовується ендодонтичне лікування і зубний нерв відмирає.

Спочатку цей стан був відомий як остеонекроз верхньощелепної кістки (ОНЯ), але зараз пов’язаний із низкою препаратів, що впливають на кістковий обмін. Тому його було перейменовано на пов'язаний з ліками верхньощелепний остеонекроз (MRONJ).

MRONJ може загрожувати життю.

Повідомляється, що ризик остеонекрозу верхньощелепної кістки низький. Однією з причин є те, що 80% пацієнтів, які приймають пероральні препарати, не отримують правильного лікування, і фактична захворюваність може бути набагато вищою, ніж повідомлялося.

Однак перехід від перорального до ін’єкційного лікування викликає занепокоєння:

Ризик MRONJ у 10 разів вищий у разі введення бісфосфонатів ін’єкційно, ніж у випадку з лікарськими препаратами, що застосовуються перорально;
Ризик того, що MRONJ буде незворотним, вищий (ін’єкційні препарати сильніші);
Ризик розвитку MRONJ вищий у разі тривалого лікування препаратами;
Ризик розвитку MRONJ вищий у пацієнтів, які приймають стероїди;
Ризик розвитку MRONJ вищий при захворюваннях пародонту;
MRONJ може бути двостороннім та мультифокальним, особливо у онкологічних хворих;
MRONJ Tori та інші кісткові екзостози (зростання) можуть збільшити ризик

Торі (бичачі роги) - це доброякісні кісткові нарости щелепних кісток. У пацієнтів з торі менша ймовірність розвитку остеопорозу та більша ймовірність розвитку остеонекрозу верхньощелепної кістки, якщо їм проводити лікування бісфосфонатами.

Як діють бісфосфонати?

Кістка містить м'яку желатинову речовину, як колагеновий матрикс, яка кальцинована клітинами, званими остеобластами, що походять із стовбурових клітин.

Коефіцієнт транскрипції (Cbfa1) - головний ген, який контролює диференціацію остеобластів.

Після формування кістка постійно модифікується і переробляється. Вони дозволяють управляти зусиллями, що діють на кістку, та їх подовженням, і допомагають заживати переломи. Клітини, що руйнують кісткову тканину, називаються остеокластами.

Остеокласти важливі при остеопорозі, оскільки вони відповідають за вилучення кальцію з кісток і викид його в кров.

Якщо баланс зберігання кальцію не відповідає кількості кальцію, що витягується з кістки, тоді виникають проблеми; кістки стають крихкими (остеопороз) і можуть статися переломи.

Тому найважливішим аспектом лікування є зупинка функціонування остеобластів.

Ступінь розуміння формування та активації остеокластів значно підвищився із відкриттям системи RANKL/RANK/OPG у середині 90-х років.

Клітини преостеобластів містять рецептор RANKL (активатор рецептора ліганду каппа-ядерного фактора) в їх мембрані, яка зв’язується зі своїм рецептором РАНГ з поверхні остеокластів і клітин-попередників. Ця ланка регулює швидкість утворення остеокластів і втрату кальцію в кістках.

Остеопротегерин (OPG) секретується шляхом зв’язування остеобластів з RANKL.

RANK (рецептор, що активує ядерний фактор каппа), не може зв’язатись, оскільки рецептор зараз зайнятий, а утворення остеокластів сповільнено/зупинено. Це запобігає резорбції кісток і виведенню кальцію зі скелета.

Бісфосфонати діють так само, як OPG. Ліки блокує рецептор RANKL і зупиняє резорбцію кісток.

Кальцій залишається в кістках, вони зміцнюються, і ймовірність переломів зменшується.

Отже, як ми можемо вирішити цю проблему для пацієнтів, які приймають бісфосфонати і потребують лікування зубів?.

Тест CTX (тест на колах)

Кінцевий телопептид С - це білок, що виділяється, коли остеокласти розсмоктуються в кістці, таким чином, є одиницею вимірювання ремоделювання кістки і вказує, наскільки активні остеобласти при взятті проби крові.

Професор Алістер Госс з Аделаїди підрахував, що рівень CTX> 200 пг/мл присутній у зразку крові піст вказує на дещо безпечний рівень для проведення операцій на порожнині рота на кістці, наприклад: видалення зубів, встановлення зубних імплантатів, апіцектомія тощо.

Тест не є повністю безпомилковим, але, мабуть, це найкращий показник "безпечної зони для втручання".

Якщо у пацієнтів низький рівень CTX, після обговорення із сімейним лікарем та/або спеціалістом лікарні та прийняття рішення за взаємною згодою може бути встановлено тимчасове припинення лікування наркотиками. Пацієнт припиняє лікування бісфосфонатом і бере пробу крові щомісяця перед споживанням їжі, поки не досягне безпечної зони.

Отже, якщо початковий рівень CTX становить 100 пг/мл, ми можемо очікувати, що рівень CTX натще досягне 200 pg/ml за 4 місяці.

Якщо рівень CTX становив 50 пг/мл, ми можемо очікувати, що рівень CTX натще досягне 200 pg/ml за 8 місяців.

втручання можна виконати, якщо рівень CTX нижче 200 пг/мл?

Але це може бути більш ризиковано, особливо якщо ліки даються ін’єкційно.

Приклад MRONJ

Асоційований з ліками верхньощелепний остеонекроз може виникати при застосуванні різних препаратів, що впливають на ремоделювання кісток, остеопорозу (бісфосфонати та деносумаб) та раку, що поширюється на кістки. Лікарські засоби, що перешкоджають розвитку кровоносних судин при раку, також викликають MRONJ.

Зовнішній вигляд має вирішальне значення в стоматології, і пацієнтам важливо розуміти, чому потрібна особлива обережність, а лікування може бути особливо складним. Якщо потрібно провести втручання, напр. у разі надзвичайної ситуації воно повинно бути якомога делікатнішим і якомога травматичнішим, а також супроводжуватися медичною допомогою та пильним наглядом.

Для пацієнтів, які збираються розпочати лікування з ризиком для MRONJ, це так суттєвий проведення строгого стоматологічного огляду, і план лікування повинен намагатися виключити необхідність майбутньої операції. Початок медикаментозного лікування може бути відкладено, поки ваш лікар не вважатиме, що альвеола повністю зажила після екстракції.

робочий разом, ми можемо зробити лікування максимально безпечним, але немає 100% гарантій.