Профілактика; фолієва кислота
Sciences et Avenir - 25 жовтня 2020 р
Що повинна знати кожна жінка
Оновлення щодо виявлення дефектів нервової трубки у 2009 р Франсуа Гафнер.
Ця стаття заснована на публікації досліджень, проведених в англосаксонських медичних базах даних між 1985 і 2007 роками, які сприяли цій публікації:
- Комітет з генетики Товариства акушерів-гінекологів Канади,
- Програма МАЙКА-РИЗИК,
- лікарня для хворих дітей Торонто,
- Американський коледж акушерства та гінекології,
- Канадський коледж медичних генетиків.
Дані в цій статті взяті з настанови для використання лікарями, акушерками, медсестрами та іншими соціальними працівниками Канади для навчання пацієнтів на етапі перед зачаттям дитини.
Приблизно 5% дітей народжуються із вродженою аномалією.
Протягом майже 30 років (1981) лікарі проф. Смітхеллс, проф. Лежен та ін ... помічали, що простий вітамін В9, фолієва кислота відіграє дуже важливу роль у розвитку ембріона і навіть плода. Проковтування фолієвої кислоти до зачаття і протягом перших місяців вагітності відіграє незаперечну роль у профілактиці дефектів нервової трубки і в даний час пов'язане з профілактикою інших вроджених вад розвитку.
Фолієва кислота допомагає у виробництві та підтримці нових клітин; він відіграє важливу роль у періоди швидкого поділу та росту клітин (тобто ембріональний та внутрішньоутробний періоди)*. Хоча ініціативи громадського здоров'я, спрямовані на підвищення обізнаності про вроджені вади та їх профілактику, були зосереджені на прийомі фолієвої кислоти для профілактики дефектів нервової трубки (НТД), кілька досліджень показали, що прийом полівітамінів, що містять фолієву кислоту, протягом периконцепції може зменшити ризик інші стани, такі як серцеві аномалії, аномалії сечовивідних шляхів, ротово-лицеві щілини, аномалії кінцівок та пілоричний стеноз. Підраховано, що половину всіх вроджених вад можна запобігти, якщо жінки дітородного віку споживають достатню кількість фолієвої кислоти , вживаючи достатню кількість їжі, збагаченої фолієвою кислотою, або приймаючи вітамінні добавки, або дієтою, багатою фолієвою кислотою.
*якщо фолієва кислота втручається під час ембріонального періоду (26-28 днів вагітності) у закритті нервової трубки, вона також бере участь у внутрішньоутробному періоді (на 3-му місяці) в органогенезі, тобто у розвитку внутрішньої органи (нирки, сечовивідні шляхи тощо).
Захворюваність та успадкування дефектів нервової трубки
Дефекти нервової трубки виникають за відсутності закриття нервової трубки на її верхньому кінці (наприклад: енцефалоцеле) або нижче між 26-м та 28-м днем після зачаття.
Захворюваність варіюється залежно від країни, регіону. У Франції ми оцінюємо:
- Аненцефалія: 0,5%
- Spina bifida: 0,5%
- Невідома спіральна дисрафія
- Spina bifida occulta 10% до 25% населення залежно від досліджень
Відбувається зменшення із заходу на схід країни. Насправді, 95% розщеплення хребта виявляється під час вагітності у Франції, а медичне переривання вагітності - це лікування, адаптоване та улюблене французькими державними органами. Реєстратори вроджених народжень більше не ведуться щодо захворюваності мієломенінгоцеле, яке, за оцінками, становить 60-80 народжень на рік у Франції з мінливістю в часі, пов’язаною з циклами, для яких ми не знаємо, чому. Ранні вагітності, які природно призводять до "викидня", не враховуються, оскільки ембріон сильно постраждав без можливості самовідновлення клітин протягом перших 2 тижнів після запліднення.
Нагадаємо, що жінки з певних клінічних груп (включаючи кельтських жінок, сикхів та жінок з півночі Китаю) зазнають більш високого ризику, ніж решта жіночого населення. Немає впевненості в причинах, пов’язаних із генетичною схильністю, культурними уподобаннями щодо дієти чи поєднанням цих факторів.
Багатофакторне успадкування є, мабуть, найпоширенішою причиною захворювання нервової трубки. Хромосомне дослідження на 51 випадку відкритої розщепленої хребти показало 6 випадків анеуплоїдії, тобто клітини, які після мутації мають аномальне число хромосом з наявністю серцевих, ниркових, цервікальних аномалій. Двосторонні ротові щілини (harelip) та випадки омфалоцеле (відсутність закриття вентральної стінки ембріона до 9 тижня вагітності).
У випадках розщеплення хребта, виділеного ультразвуком, спостерігався ризик анеуплоїдії 4%.
Отже, нам здається, що спадковість при розщепленні хребта нам здається значно підвищеною, і якщо ризик існує, ми повинні бути праві.
Пренатальна діагностика
Прийом фолієвої кислоти не повністю усуває ризик, але значно зменшує його.
Однак є жінки, які мають особливий та підвищений ризик:
- плід або дитина з НТД від попередньої вагітності,
- батько 1, 2 або 3 ступеня з АТН,
- існуючий діабет матері або інсулінозалежний діабет (тип 1),
- епілепсія з прийомом протиепілептичних препаратів, таких як вальпроєва кислота або карбамазепін,
- прийом препаратів-антагоністів, що руйнують фолієву кислоту, таких як амніоптерин або метотрексат (проконсультуйтеся з лікарем).
Викидні
Вітамін В9 зменшує частоту викиднів удвічі (CZEIZEL Запобігання вродженим аномаліям шляхом периконцептуальних полівітамінних добавок Brit. Med, J. 306: 1645-1648, 1993).
Ультразвуковий та материнський скринінг сироватки (дедалі рідше застосовується) між 15-м і 20-м тижнями гестації дозволяє виявити 95-100% НТД (100% аненцефалія, 95% роздвоєння хребта). Ультразвукове зображення черепа та виявлення звуження біпаріетального діаметра (знак лимона) та дефектів задньої ямки, що відображають мальформацію Кіарі (знак банана), пов’язану з легкою вентрикуломегалією (“вода в мозку”), дозволить діагностувати відкрите мієломенінгоцеле.
Яка профілактика фолієвою кислотою ?
Рандомізоване подвійне сліпе хімічне випробування 1195 вагітностей з високим ризиком, які закінчилися, показує зниження кількості випадків АТН на 72% серед жінок, які приймали В9. Профілактичний ефект кращий для жінок з найнижчим рівнем фолатів у сироватці крові.
Кілька досліджень показують такі результати:
- рівень фолієвої кислоти в сироватці крові 5 мг/мл плюс споживання 0,2 мг/добу призводить до зменшення приблизно на 20% ATN,
- збільшення на 0,4 мг/добу зменшить ризик приблизно на 36%,
- збільшення на 1 мг/добу зменшить ризик приблизно на 57%,
- збільшення на 5 мг/добу зменшить ризик близько 85%.
Метою добавок фолієвої кислоти у жінок є досягнення концентрації 900 нмоль/л, щоб мінімізувати будь-який ризик. Показано, що використання фолієвої кислоти в поєднанні з полівітамінами зменшує частоту інших серцевих аномалій, аномалій сечовивідних шляхів, щілин ротової порожнини, аномалій кінцівок.
Відкрита дискусія між прихильниками прикорму безпосередньо в раціоні (наприклад, хлібом) для всіх та противниками грунтується на дослідженні потенційно канцерогенних ефектів тривалого впливу фолієвої кислоти у людей, які схильні (підвищений рівень раку прямої кишки). Довгостроковий ризик токсичності від прийому фолієвої кислоти низький, оскільки це водорозчинний вітамін, який при надмірному виділенні виводиться нирками із сечею. З іншого боку, природні потреби в організмі збільшуються у разі вагітності/лактації, у разі зловживання алкоголем, поганого всмоктування (шлунковий шунтування), у разі ниркового діалізу або анемічного захворювання печінки. Не забувайте про деструктивні препарати фолієвої кислоти.
Зверніть увагу, що надмірне вживання вітаміну А може спричинити вроджені вади.
У Канаді систематичне збагачення білого борошна, укріплених макаронних виробів, кукурудзяної муки фолієвою кислотою є обов’язковим і призвело до поширеності дефектів нервової трубки, що зменшилися з 1,58 на 100 народжень до 0,86%. 1000 народжень (зменшення на 46%).