Профілактика нудоти та блювоти, спричиненої гіпотонією, під час спінальної анестезії для кесаревого розтину
Профілактика нудоти та блювоти, спричиненої гіпотонією, під час спінальної анестезії під час кесаревого розтину у породжених ожирінням: невелике вирішення великої проблеми?
Опубліковано численні дослідження, присвячені проблемі гіпотонії під час спінальної анестезії при кесаревому розтині. Тим не менше, консенсусу щодо найкращого управління бракує, і багато дослідників залишаються активними в цій галузі. Зокрема, особливо суперечливим є вибір та використання вазопресорів. Протягом останніх півтора десятиліть відбувся значний перехід від використання ефедрину як рекомендованого акушерського вазопресора до використання агоністів альфа-адренергічних рецепторів, включаючи метарамінол, 1 фенілефрин, 2 і нещодавно норадреналін.3 Як і раніше на думку, 4 дебати зараз здебільшого змістилися з чи ми повинні використовувати альфа-агоністи для як ми повинні ними користуватися. У цьому випуску Газета, Джордж та ін.5 описують результати добре розробленого рандомізованого подвійного сліпого дослідження, що вивчало вливання фенілефрину проти болюс фенілефрину у породіль із ожирінням та вплив на частоту інтраопераційної нудоти та блювоти (IONV). Що це дослідження додає до дискусії?
По-перше, це дослідження нове тим, що слідчі зосередились саме на породжених, що страждають ожирінням. У багатьох попередніх дослідженнях ожиріння було визначеним виключенням. Ожиріння в даний час є загальновизнаною проблемою у всьому світі для пацієнтів та їх опікунів; акушерські анестезіологи - не виняток. Ожиріння представляє ряд проблем для акушерських анестезіологів, включаючи технічні проблеми, важливі пов'язані з цим фізіологічні зміни та високу частоту супутніх захворювань. У дослідженні Джорджа та ін., частота артеріальної гіпотензії у групі інфузій була вищою, ніж у деяких дослідженнях пацієнтів, що не страждають ожирінням.2 Хоча це може бути пов'язано з різницею в режимах інфузії, цікаво розглянути, чи може ожиріння схильні до збільшення гіпотензії через вплив на швидкість початку або ступінь блоку (хоча суперечливий, як це підкреслюють автори), стиснення аортокави, 6 або артефакти вимірювання.7 Незважаючи на невизначеність пояснення, висока схильність до гіпотонії зробить акцент на визнанні ожирілих породіль як сукупність ризику.
По-друге, це дослідження є важливим, оскільки автори вказали клінічну кінцеву точку, IONV, як основний результат. Навпаки, важче побачити клінічну значимість результатів, використаних у переважній більшості попередніх досліджень. Наприклад, частота гіпотонії або зміни газів пуповинної крові часто визначається довільно. Чи насправді важливо, чи кров’яний тиск тимчасово падає, але у матері та плоду все добре, чи це повинно викликати занепокоєння, якщо різниця в рН артеріальної артерії 0,05? У контексті старих досліджень такі результати, як гази пуповинної крові, були важливими. Перш ніж агоністи альфа-адренергічних рецепторів можна було вважати придатними для рутинного використання, необхідно було виключити будь-який шкідливий вплив цих препаратів на добробут новонароджених. Тепер, коли ми здебільшого впевнені, що агоністи альфа-адренергічних рецепторів безпечно застосовувати у акушерських пацієнтів, поінформовані клініцисти повинні шукати результати, які мають клінічне значення для їх практики. У цьому відношенні IONV виділяється тим, що він є і дуже поширеним, і дуже неприємним. Я вважаю, що частоту розвитку ІОНВ тепер слід розглядати як важливий клінічний показник якості надання допомоги при акушерській анестезії.
І навпаки, інфузії можуть бути вигідними, оскільки вони можуть зменшити кількість втручань і, отже, навантаження, необхідне лікарям. Цей висновок повідомляється в поточному дослідженні, а також в інших дослідженнях інфузій фенілефрину.10 Bishop та ін.11 повідомляв, що навіть в умовах обмежених ресурсів профілактична інфузія фенілефрину, введена без шприцевого насоса, є ефективним методом зменшення частоти важкої гіпотензії порівняно з болюсним введенням.
Незалежно від способу введення, повідомлення про результати дослідження Джорджа та ін. полягає у важливості активності у застосуванні вазопресорів. У більшості породіл, які мають спінальну анестезію, спостерігається зниження артеріального тиску; тому має сенс передбачити цей ефект і дати вазопресор у достатніх дозах і досить рано, щоб мінімізувати вплив симпатичного блоку. Наслідками цього підходу може бути більша частота реактивної гіпертензії2 і, можливо, тимчасове зменшення серцевого викиду12. Хоча останні ефекти не є бажаними, досі не було доведено, що вони пов'язані з вимірюваною шкодою. На відміну від цього, альтернативний, асоційований з гіпотонією IONV, явно небажаний. Додавання профілактичного протиблювотного засобу може ще більше зменшити частоту виникнення IONV. Загалом, при порівнянні можливості заподіяння шкоди проти Перевага полягає в тому, що баланс здається зваженим до раннього проактивного введення вазопресорів будь-яким способом, який підходить для окремих обставин. Це може бути ще більш важливим у пацієнтів із ожирінням. Це невелика зміна в практиці, яка може призвести до значної вигоди для наших пацієнтів.
Опубліковано численні дослідження з вивчення проблеми гіпотонії під час спінальної анестезії під час кесаревого розтину. Однак єдиної думки щодо його оптимального управління немає, і багато дослідників все ще вивчають різні шляхи в цій галузі. Зокрема, особливо суперечливим є вибір та використання вазопресорів. Протягом останніх п’ятнадцяти років ми стали свідками значного переходу від ефедрину як рекомендованого вазопресору для акушерства до використання агоністів альфа-адренергічних рецепторів, включаючи метарамінол, 1 фенілефрин2 та нещодавно норадреналін.3 Як я вже згадував раніше, сьогодні 4 дебати навряд чи про те, чи якщо слід застосовувати альфа-агоністи, але швидше Як? 'Або' Що використовувати їх. У цьому випуску Газета, Джордж та ін.5 описують результати добре розробленого подвійного сліпого рандомізованого дослідження інфузій проти болюс фенілефрину у породіль із ожирінням та вплив цих двох способів на частоту інтраопераційної нудоти та блювоти. Що це дослідження додає до дискусії?
По-перше, дослідження є інноваційним у тому, що дослідники зосередили свою увагу саме на породілах із ожирінням. У кількох попередніх дослідженнях ожиріння було визначеним критерієм виключення. Ожиріння зараз є загальновизнаною глобальною проблемою як для пацієнтів, так і для тих, хто ним доглядає; акушерські анестезіологи - не виняток. Ожиріння ставить перед акушерськими анестезіологами декілька проблем, включаючи технічні проблеми, пов'язані зі значними фізіологічними змінами та високою частотою супутніх захворювань. У дослідженні Джорджа та ін., частота гіпотонії в групі інфузій була вищою, ніж у деяких дослідженнях пацієнтів, що не страждають ожирінням.2 Хоча це може бути пов'язано з різницею у швидкості інфузії, варто врахувати, чи вплинуло ожиріння на початок або ступінь захворювання блокування (хоча, як зазначають автори, це спірне питання), щодо стиснення аорто-льоху6, а також щодо артефактів вимірювань.7 Незважаючи на невизначеність його причин, сильна схильність до гіпотонії підкреслює, що породні породіллі становлять групу ризику.
І навпаки, інфузії можуть бути вигідними тим, що вони можуть зменшити кількість процедур і, отже, навантаження лікарів. Це спостереження повідомляється у дослідженні, про яке йдеться тут, а також згадувалося в інших дослідженнях інфузій фенілефрину.10 Бішоп та ін.11 повідомляло, що навіть в умовах обмежених ресурсів профілактична інфузія фенілефрину, яка проводиться без шприцевого насоса, є ефективним методом зменшення частоти важкої гіпотензії порівняно з болюсним введенням.
Список літератури
Нган Кі WD, Лау ТЗ, Khaw KS, Лі Б.Б.. Порівняння інфузій метарамінолу та ефедрину для підтримки артеріального тиску під час спінальної анестезії для планового кесаревого розтину. Анестезіологія 2001; 95: 307-13.
Нган Кі WD, Khaw KS, Нг ФФ. Профілактика гіпотонії під час спинномозкової анестезії при кесаревому розтині: ефективна методика із застосуванням комбінованої інфузії фенілефрину та кристаллоїдної когідратації. Анестезіологія 2005; 103: 744-50.
Нган Кі WD, Лі SW, Нг ФФ, Засмага PE, Khaw KS. Рандомізоване подвійне сліпе порівняння норадреналіну та фенілефрину для підтримки артеріального тиску під час спінальної анестезії для кесаревого розтину. Анестезіологія 2015; 122: 736-45.
Нган Кі WD. Настої фенілефрину для підтримки артеріального тиску під час спінальної анестезії для кесаревого розтину: пошук взуття, яка підходить. Anesth Analg 2014; 118: 496-8.
Георгій Р.Б., McKeen DM, Домінгес I, Аллен Т.К., Дойл П.А., Хабіб А.С.. Рандомізоване дослідження інфузії фенілефрину проти болюсу при нудоті та блювоті під час кесаревого розтину у жінок із ожирінням. Can J Anesth 2018; 65. https://doi.org/10.1007/s12630-017-1034-6.
Вітайте R. Міркування щодо анестезії у породіллі, яка страждає ожирінням. Clin Obstet Gynecol 2016; 59: 193-203.
Палатіні П, Параті Г. Вимірювання артеріального тиску у пацієнтів із ожирінням: складна проблема. J Hypertens 2011; 29: 425-9.
Доерті А, Охаші Ю., Дауні К, Карвальо JC. Інфузія фенілефрину проти болюсної схеми під час кесаревого розтину під спинномозковою анестезією: подвійне сліпе рандомізоване клінічне дослідження для оцінки гемодинамічних змін. Anesth Analg 2012; 115: 1343-50.
Нган Кі WD, Там YH, Khaw KS, Нг ФФ, Лі SW. Закритий цикл зворотного зв’язку, керований комп’ютером фенілефрин для підтримки артеріального тиску під час спінальної анестезії для кесаревого розтину: рандомізоване дослідження, що порівнює автоматизовані болюси та інфузії. Anesth Analg 2017; 125: 117-23.
Сіддік-Саїд С.М., Таха С.К., Каназі Г.Є., Aouad MT. Рандомізоване контрольоване дослідження інфузії фенілефрину із змінною швидкістю із застосуванням рятувальних болюсів фенілефрину порівняно із болюсами рятувальних операцій під час втручання лікаря під час спінальної анестезії для проведення планового кесаревого розтину. Anesth Analg 2014; 118: 611-8.
Єпископ Д.Г., Кернс С, Гроббелаар М, Родсет Р.Н.. Профілактичні інфузії фенілефрину для зменшення важкої гіпотонії спінальної анестезії під час кесаревого розтину в умовах обмежених ресурсів. Anesth Analg 2017; 125: 904-6.
Стюарт А, Фернандо Р, Макдональд С, Хігнетт Р, Джонс Т., Коламб М. Дозозалежні ефекти фенілефрину при плановому кесаревому розтині під спінальною анестезією. Anesth Analg 2010; 111: 1230-7.