Профілактика раку товстої кишки - нові правила • Лікар загальної практики в Інтернеті
1 липня 2019 року розпочався новий етап скринінгу на рак прямої кишки: з цього дня, а потім кожні п’ять років - до досягнення ними 65 років - усі законно застраховані громадяни у віці старше 50 років будуть письмово проінформовані про можливості скринінгу на рак прямої кишки через свого страховика для подальших порад своїм лікуючим (домашнім) лікарям.
Тут докладно надаються такі послуги:
- Запрошення на скринінг на рак товстої кишки спрямоване на застрахованих осіб, у яких відсутні симптоми.
- Чоловіки та жінки у віці від 50 до 54 років мають право на імунологічний тест (iFOBT) на наявність крові в калі щороку.
У разі ненормального дослідження калу ви маєте право на діагностичну колоноскопію.
- Чоловіки віком від 50 років мають право на дві колоноскопії раннього виявлення (= скринінгові колоноскопії) з інтервалом не менше десяти років. Якщо пропозиція приймається лише з 65 років, медична каса фінансує лише колоноскопію.
- Жінки мають право на дві скринінгові колоноскопії з 55 років. Якщо пропозиція приймається лише з 65 років, лікарняна каса фінансує лише колоноскопію.
- Чоловіки та жінки віком від 55 років мають право на тест iFOBT кожні два роки за умови, що скринінгова колоноскопія ще не проводилась.
Ця програма доповнена наступними правилами:
- Якщо буде проведена колоноскопія раннього виявлення, імунологічний тест на стілець буде опущений протягом наступних десяти років!
- У віці старше 50 років застрахована особа повинна отримати детальну консультацію щодо скринінгу на рак прямої кишки. Ця порада особливо нагороджена (EBM 01740).
- Усі заходи програми раннього виявлення повинні бути задокументовані та детально проаналізовані. Метою є всебічна оцінка успіху цього втручання в політику охорони здоров'я з точки зору його переваг.
Нинішні резолюції модифікують програму скринінгу на рак прямої кишки з 2002 року. Вона включала щорічний аналіз калу на приховану кров (FOBT) для всіх громадян у віці від 50 років і колоноскопію раннього виявлення з 55 років, яку слід повторювати раз на десять років. 17 років тому в Німеччині була унікальна у світі програма скринінгу на рак товстої кишки.
Основа вступу
Дослідження контролю над випадками з США, особливо дослідження Національного дослідження поліпів, яке очолював Сідні Вінавер, показали на той час, що видалення поліпів (аденоми = попередники раку товстої кишки) під час колоноскопії зменшило розвиток раку товстої кишки на 70 - 90% може зменшитись у найближчі кілька років. Часткова колоноскопія (сигмоїдоскопія) також знижує рівень лівостороннього раку товстої кишки.
Ці докази, підготовлені експертним звітом DGVS (W. Schmiegel, C. Pox, J. Riemann), переконали законодавчу владу у впровадженні цієї глобально інноваційної програми. Таким чином, було впроваджено рекомендації S3 щодо раку товстої кишки від 1999 року (створені DGVS, Німецьким онкологічним товариством та іншими науковими спеціалізованими товариствами) [1].
Поточні результати
Сьогодні ми знаємо: Хоча програма скринінгу на рак товстої кишки реалізовувалася лише як добровільна пропозиція, вона має цінні переваги: захворюваність та смертність від раку товстої кишки з тих пір падають. Дані Інституту Роберта Коха показують, що щорічна захворюваність на рак прямої кишки, яка зростала до 2003 року, з тих пір зросла приблизно на 14%.
упав. Це означає: можна уникнути близько 40 000 смертей від раку товстої кишки (рис. 1).
Впровадження скринінгової колоноскопії сприяло значному поліпшенню якості структури та результатів цієї послуги. Наприклад, встановлені мінімальні кількості колоноскопій та поліпектомій на центр, запроваджено регулярний, обов'язковий гігієнічний контроль, а також прописано обов'язок документувати обстеження та результати, включаючи гістологію у стандартизованій формі.
Ці результати тестування щороку реєструються та оцінюються Центральним інститутом медичної допомоги (ZI). Кожен центр отримує звіт про зворотний зв'язок і може порівняти свою власну якість із загальною когортою. Водночас база даних ZI пропонує найбільший у світі обсяг даних про результати профілактики, що публікуються на міжнародному рівні [3]. Результати показують, що приблизно кожен 100-й учасник (0,9%) вже виявив маніфестну карциному під час скринінгової колоноскопії. У 19,4% попередники раку товстої кишки (аденоми) видаляються. У той же час дані ЗІ показують, що обстеження безпечне і що серйозні ускладнення трапляються рідко. Ці обстеження підтримуються регіональними подальшими опитуваннями пацієнтів або аналізами медичних страхових компаній.
З введенням седативного ефекту, переважно пропофолом, тепер для пацієнтів можлива менш болісна колоноскопія. Це дало змогу посилити прийняття цього контролю серед страхувальників, оскільки з тих пір обстеження може бути навіть безболісним. У деяких людей після колоноскопії плоский живіт. Скарг можна уникнути, наскільки це можливо, використовуючи газ під час обстеження. Все ще бракує «доброго на смак» рішення для зрошення товстої кишки!
Скринінг раку товстої кишки: не безперечний успіх!
Фонд "LebensBlicke", який очолює проф. Юрген Ф. Ріман та Фонд Фелікса Бурди під керівництвом
Лікар. Кріста Маар зробила свій внесок - завдяки своїй безперервній і невтомній освіті громадян та мотивації лікарів. Фонди тут особливо важливі: громадяни продовжують довіряти їм найбільше, коли справа стосується порад - незважаючи на засоби масової інформації та Інтернет.
Протягом останніх 17 років понад 30% тих, хто має право, скоріше мали пройти скринінгову колоноскопію. Оскільки заявлена мета є і залишається продовжувати знижувати рівень смертності від раку товстої кишки, рівень участі в профілактичних заходах повинен бути збільшений. Як результат Національного плану боротьби з раком, у 2013 році був прийнятий Закон про раннє виявлення та реєстрацію раку (KFRG). Це передбачало процедуру запрошення всіх застрахованих осіб взяти участь у ранньому виявленні раку прямої кишки, за допомогою чого їх слід було б запросити до медичної консультації, взяти участь у дослідженні калу або скринінговій колоноскопії (найчутливіша процедура при скринінгу раку прямої кишки!). KFRG був повністю введений в дію лише 1 липня 2019 року - із затримкою на три роки.
Запрошення через касові апарати має ефект
Різні пілотні проекти страховиків показали, що збільшення участі у скринінгу на рак товстої кишки може бути досягнуто та ефективно за допомогою процедури запрошення. Рівень участі може бути збільшений на 50-150%. Результат: попередники раку товстої кишки видаляються під час колоноскопії, і якщо рак прямої кишки вже можна виявити, частину його можна видалити безпосередньо ендоскопічно або, в більшості випадків, можна провести лікувальну операцію [4].
В результаті систематичної процедури запрошення голова Федерального об’єднаного комітету (G-BA) Йозеф Хекен очікує значного збільшення використання скринінгу на рак прямої кишки. Виходячи з досвіду Саарської області, щороку можна отримати квоту від 25 до 35% тих, хто має право на пільги. "Я сподіваюся, це буде дійсно дорого", - сказав ÄrzteZeitung, зазначивши голову G-BA.
На основі новіших наукових даних G-BA зменшила вік чоловіків, які мають право на це, з 55 до 50 років, але залишила вік жінок, які мають на це право, 55 років. Представники пацієнтів у федеральному комітеті закликали зменшити вік до 45 років для чоловіків та 50 років для жінок. Однак це було відхилено представниками постачальників послуг (Національна асоціація статутних лікарів медичного страхування, Німецька лікарняна асоціація) та медичними страховиками G-BA.
Фонд Фелікса Бурди та Фонд LebensBlicke незадоволені рішенням G-BA. Його голова доктор Кріста Маар та професор Юрген Ріман критикують той факт, що G-BA не дотрималася спільної рекомендації спеціалізованих товариств: додайте до запрошення сертифікований iFOBT та конверт з оплатою поштових відправлень та надайте особам, які мають право на список лікарів, затверджених для скринінгової колоноскопії, і через шість тижнів Запрошення надіслати нагадування.
В даний час голландці демонструють нам, як можна ефективно розробити програму скринінгу на рак кишечника: за допомогою запрошувальної процедури, при якій безпосередньо надсилається імунологічний тест на стілець (iFOBT). Близько 75% зв’язаних застрахованих осіб повернули аналіз калу в лабораторії. Всіх громадян з позитивним результатом запросили на колоноскопію [5]! Також у Німеччині iFOBT введено в стандартний догляд замість FOBT з 1 квітня 2017 року. Це обіцяє більш високу чутливість та специфічність попередників раку товстої кишки та ранніх форм раку товстої кишки, ніж попередній тест на гваяк.
Сімейний ризик колоректального раку ще не обговорювався
Якщо існує сімейний ризик розвитку раку прямої кишки, ризик для родичів розвитку колоректального раку зростає у два-чотири рази. На відміну від запитів представників пацієнтів у Г-БА, спеціальні врахування сімейного ризику не були включені до нових керівних принципів.
У цьому відношенні питання залишається актуальним: як можна краще вирішити громадян, які мають сімейний ризик раку товстої кишки? Професійна асоціація відомих гастроентерологів (bng) намагається ініціювати та науково оцінити особистий проект під патронатом Фонду LebensBlicke [6]. Визначення та реалізація організованого процесу запрошення не гарантує автоматично успіху програми. Навпаки, зараз виникають завдання фактичної організації та уникнення неправильного розподілу ресурсів.
Конкретні пропозиції щодо реалізації програми
- МЗС у практиках загальної практики та інших постачальників первинної медичної допомоги (гінекологи, урологи) повинні бути навчені консультувати пацієнтів та брати участь у цьому для полегшення стану лікаря та виявлення пацієнтів із підвищеним сімейним ризиком.
- Протягом наступних десяти років слід уникати використання або повторення iFOBT після колоноскопії раннього виявлення.
- Якщо використовується iFOBT, використання НПЗЗ або АСК не слід проводити за 7-14 днів до проведення тесту. НПЗЗ часто призводять до хибнопозитивного результату тесту!
- Ендоскопічні інтервали спостереження, напр. Наприклад, після видалення аденоми слід дотримуватися вказівок.
- Рівень участі, результати та результати повинні бути зведені та оцінені у національних базах даних та реєстрах раку. Результати та якість скринінгової колоноскопії систематично реєструються ZI з 2002 року.
Висновок
Ці результати опубліковані на високому рівні. Послідовні результати національних реєстрів раку, лікарняних процедур, виживання пацієнтів та якості життя та ефективності iFOBT відсутні. G-BA вимагає збирати ці дані. У свою чергу, авторові до цього часу не вистачало уяви, щоб уявити, як ці дані можна збирати у Німеччині. Постійне вимірювання ефективності та коригування процедури необхідні для реалізації мети: мінімізувати смертність від раку товстої кишки. Електронна картка медичного страхування буде правильним місцем для реєстрації всіх послуг та результатів скринінгу на рак прямої кишки, а також недостатнє або надмірне забезпечення застрахованої особи.