Прогресивне подовження кісток у дітей - pdf завантажити безкоштовно

DESC у сесії дитячої хірургії в березні 2010 р. - ПАРІЖ Прогресивне подовження кісток у дітей Д. Попков Дитяча лікарня CHU de Nancy

Апарат Ілізарова відомий з 1952 р. Перші публікації про прогресивне подовження кісток фіксатором Ілізарова датуються 1963 1921-1992 рр.

Акад Центр. ІЛІЗАРОВ, Курган, РОСІЯ

У 1950-х ІЛІЗАРОВ розробив у СРСР використання зовнішньої фіксації за допомогою кругового пристрою, її робота була «відкрита» європейцями на початку 80-х, а циркулярна зовнішня фіксація потім повністю ввійшла в терапевтичний арсенал хірургів. Ортопеди Дохін Б., Колер Р. (2003) Після Ілізарова інші намагалися змінити різні збори, але ніколи принципи Каттанео Р., Катаньї М. (1994)

Кроннер 4-тактовий компресійний каркас V.G. Голубєв, 1998 Апарат Флотемейера Medicalplastic & Richards Стівен М. Паттон, 1984 Апарат Баликіна, 1984 Апарат Дем'янова А. Д. Лі, Є. В. Бурлаков, 1988 Ю.А. Апарат Гольцова, 1980

Прогресивне подовження (ІЛІЗАРОВ) 1. стома з урахуванням окістя та ендомедулярної васкуляризації 2. стійкий та еластичний остеосинтез (не жорсткий) 3. початок подовження на 5-6 день 4. оптимальне швидкість і швидкість подовження 5. збереження функції шляхом раннього відновлення суглоба мобілізація та підтримка

Зовнішній фіксатор Ілізарова

Закріплювач Orthofix T-Garches LRS

Просторова рамка Тейлора (TSF)

Дата День Розпірка 1 Розпірка 2 Розпірка 3 Розпірка 5 Розпірка 6 Вид (червоний) (оранжевий) (жовтий) (зелений) (синій) (фіолетовий) 15.04.08 0 143 144 167 154 152 158 Перегляд 4/16/08 1 144 145 168 155 153 159 Перегляд 4/17/08 2 145 145 168 156 154 160 160 Перегляд 4/18/08 3 145 146 169 157 156 162 Перегляд

Ранній післяопераційний період Період подовження (відволікання уваги) Період фіксації

Кістковий регенерат (дистракційний остеогенез) фрагмент кістки окостеніла частина регенерує "зона регенерації росту" окостеніла частина регенерує фрагмент кістки

1. Класична кортикотомія

Кортикотомія D + 33 D + 78 Остеотомія

2. Стійкість збірки Схема вимірювання переміщення під навантаженням у збірці з напівшпинделем

Використання оливкових шпильок

Конічна різьбова заглушка

5 4 деформація міжфрагментарного простору 3 2 4 висновки 3 висновки 2 висновки + 2 висновки 1 0 прикладених сил

Гідроксиапатитове покриття пробок

3. Початок подовження Черезшкірна кортикотомія: D + 5 (D + 4 до D + 6) Субперіостальна остеотомія з бурінням: D + 10 (D + 7 до D + 15) Остеотомія пилки Gigli: D + 14 або більше

4. Швидкість і швидкість подовження На початку періоду подовження щоденне подовження становить 1 мм один раз на добу 3 4 рази на добу 60 разів на добу

Програма розширення TSF 9-00 13-00 17-00 Дата День Розпірка 1 Розпірка 2 Розпірка 3 Розпірка 4 Розпірка 5 Вид 6 (Червоний) (Оранжевий) (Жовтий) (Зелений) (Синій) (Фіолетовий) 4/15/08 0 143 144 167 154 152 158 Перегляд 4/16/08 1 144 145 168 155 153 159 Перегляд 4/17/08 2 145 145 168 156 154 160 Перегляд 18.04.08 3 145 146 169 157 156 162 Перегляд

Висота "зони росту" від 2 до 8 мм є оптимальним рентгенологічним контролем кожні 14 днів протягом періоду подовження

Загроза ранньої консолідації: Висота "зони росту" 2 мм, безперервна періостальна реакція, діастаз не відповідає дню елонгації Збільшення швидкості елонгації + контроль Rx через 3 до 5 днів D + 11 D + 24 D + 27 D + 37

Низька регенерація Висота "зони росту" 10 мм, регенерат у формі пісочного годинника, Діастаз не відповідає дню подовження Поздовжній частковий дефект (50% діаметра)

Слабка регенерація Зниження швидкості подовження Зупиніть подовження Зменшення діастазу до контакту з окостенілими частинами регенерату, відновлення подовження через 5 днів Перевірка стабільності збірки

Подовження при високій частоті

Швидкість та швидкість розтягування мм 1 1 мм х 1 0,75 0,5 0,25 мм х 4 (звичайна) 0,25 0 0 2 4 6 8 1012141618202224 0,017 мм х 60 (автоматична) мм/година 1 1,0 (позачасна) година 0,5 0,08 (звичайна) 0,04 (автоматична ) 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 години

0,25 мм x 4 рази D + 150 J + 33 J + 63 0,017 x 60 разів D + 93

Динаміка дистракційних зусиль протягом періоду p подовження 600 N 600 N 500 500 400 400 300 300 200 200 100 100 0 5 10 15 20 25 30 Звичайний режим днів 0 0 10 20 30 40 50 днів Високочастотний режим

Пацієнт Г. 9 років, подовження гомілки 4,5 см (17 с. 100), індекс консолідації 22,9 д/см. Рухливість сусідніх суглобів відновлена через 7 місяців після абляції зовнішнього фіксатора

Велика гомілкова кістка: гістологічний вигляд на 30-й день періоду фіксації (експериментальне дослідження) Звичайна дієта Високочастотна дієта

Відновлення обсягу рухів після зняття зовнішнього фіксатора стор. 100 120 100 80 стор. 100 120 100 80 60 40 20 0 звичайна дієта високочастотна дієта 3 місяці 6 місяців 12 місяців 18 місяців 60 40 20 0 звичайна дієта високочастотна дієта 3 місяці 6 місяців 12 місяців 18 місяців Коліно (подовження стегнової кістки) Голеностоп (подовження гомілки)

5. збереження функції шляхом раннього відновлення мобілізації та підтримки суглобів Період до втручання Консультації: хірург, реабілітолог, психолог, пацієнти, які вже перенесли подовження або перебувають у процесі подовження

D0 Контроль кінцівок Шина проти коней (ІМ) Згинання коліна від 5 до 15

D1 до D2 Стояче положення (D1 = 1 сегмент ІМ, J2 = 2 сегменти ІМ) 2-4 рази на день протягом 2-10 хвилин Перев'язка (допомога хірурга обов'язкова) Ізометрична фізіотерапія Антиконічна шина

D2 до D5 Навчання ходінню з милицями або тростинами з англійської мови Часткова опора Взуття з компенсацією ILMI від 1 до 2 см. Початок мобілізації сусідніх суглобів з помірною амплітудою

День 5 (початок періоду подовження) Процедури подовження 3-6 разів на день (9:00 - 12:00 - 15:00 - 18:00) проводять медсестра, пацієнт або батьки

Період подовження Пасивна мобілізація м'язів, спочатку не напружених (m. Quadriceps femoris, передній відділ ноги), дозволяє уникнути порочного ставлення та підтримувати ходьбу з підтримкою та боротьбою з підвивихом (ILMI вродженого походження) Активна мобілізація їх антагоністів (підколінні сухожилля та трицепс): поліпшення кровообігу в витягнутій кінцівці, швидке відновлення початкових амплітуд після зняття фіксатора Суглоби, з'єднані шарнірною системою: ізометрична реабілітація. Хірург вирішує дату початку рухів

Період подовження D7 виписка з лікарні (якщо нормально) Поступове зменшення компенсації ІЛ, залишаючи нерівність від 1 до 2 см. Щоденна реабілітація, щонайменше 30 хвилин 2 f/d Перев'язка 1 f/тиждень або більше Заміна ниток стрижнів і домкратів, модифікація під час консультацій

Період розтяжки Прогресивна часткова підтримка від 10% на початку до 90% в кінці періоду розтягування Пасивна та активна мобілізація всіх груп м'язів, як тільки приріст при розтягуванні досягає 20% від початкової довжини сегмента Мінімальна амплітуда коліно та голеностоп повинні бути 30 Повне розгинання коліна та нейтральне положення стопи повинні зберігатися протягом усього періоду лікування

Період фіксації Активна та пасивна мобілізація Видаліть порочні пози (коня, згинання коліна) Повна підтримка якомога швидше В кінці першого місяця періоду фіксації дитина повинна почати ходити з милицею або без милиць на певну відстань протягом дня

Період фіксації Іноді доводиться наполягати на тому, щоб зняти інвалідне крісло Ходьба з максимальною підтримкою якомога довше Перевдягання один раз/2 тижні

Період після абляції 30-45 днів ходьби з милицями або СА, прогресивна підтримка (+/- гіпс) Потім активна та пасивна мобілізація після консультації (хірург та реабілітолог)

Період подовження Період фіксації Подовження м’язів за допомогою пасивної та активної мобілізації Уникайте порочних поглядів Стимуляція регенерації кісток шляхом передачі стресів

Абляція FE Rx: регенерат вважається механічно твердим, коли на чотири та бокові рентгенівські знімки видно три корти з чотирьох: зникнення «зони росту», регенерат однорідний. Ходіння з повною підтримкою Клінічний тест: відсутність болю та рухливості регенерату

Індекс консолідації (CI) або індекс загоєння CI = Період зовнішнього остеосинтезу (у днях) Приріст у подовженні (в см) 30 до 35 д/см: відмінно 35 до 45 д/см: добре> 50 д/см: погано

Проблеми, пов'язані з тривалістю зовнішньої фіксації Тривалість значної зовнішньої фіксації (індекс загоєння): Glorion Ch et al (1995): 39,6 д/см (MI) Launay F et al (2001): 62 д/см (до-зброї) Доннан Л.Т. та ін. (2003): від 37,3 до 46,4 д/см (ІМ). Мак-Ендрю А.Р. та співавт. (2007): 40,8 д/см (ІМ) інфекційні ускладнення (Glorion Ch., 1997; Шевцов В. та Попков А., 1998) ) геморагічні ускладнення на шляху штифтів (Рибка В., 1989) скутість суглобів (Попков А., 1991; Донцеллі О. та ін., 1995)

Зовнішній фіксатор + ecmes Metaizeau J.-P., 1988 Prevot J. et al., 1993 Lascombes P., 2006 Шевцов В., Попков А., Попков Д. 2001 Шевцов В., Попков А., Попков Д., Превот J., Lascombes P. (Rev Chir Orthop, 2004, P. 399-410) Попков Д., Lascombes P., Journeau P., Haumont Th. 2008

D0 D + 20 D + 33 D + 48 D + 63 ABCDE А) остеоклазія, B) 14-й день елонгації, C) 28-й день елонгації, D) 15-й день фіксації (абляція), E) 15-й день після видалення зовнішній фіксатор

Артеріографія D + 48 D + 5 D + 63 Артеріографія показує безперебійну живильну артерію цілою

D + 78 Гістологічний вигляд на 30 день після видалення зовнішнього фіксатора та інтрамедулярних штифтів (фарбування гематоксилін-еозином): - товсті кортикальні суглоби, - безперервність внутрішньомедулярного каналу. Зверніть увагу () на значне утворення кісток навколо інтрамедулярного каналу веретена

Матеріал і методи 250 дітей у віці від 3 до 16 років (11,01 ± 0,23 року) Стать: F/M = 128/122 295 подовження (2001-2009, Курган, Нансі) 338 сегментів вроджена ILMS: 55 придбаних: 31 вроджена ILMI: 144 придбаних: 64

Серія I (195): Ілізаров лише Серія II (100): Ілізаров або TSF + ECMES Вік: 10,8 ± 0,29 років Подовження: 5,1 ± 0,16 см. Тривалість зовнішньої фіксації: 118,6 ± 2, 84 дні Вік: 11,4 ± 0,36 років Подовження: 6,2 ± 0,24 см. Тривалість зовнішньої фіксації: 108,5 ± 3,36 дня

Тип остеосинтезу Сегмент або кінцівка Етіологія Зниження ДІ; % Вроджена стегнова кістка 28,9 Придбана стегнова кістка 22,7 Вроджена гомілкова кістка 8,3 Монофокальна моносегментарна Придбана гомілкова кістка 25,2 Вроджена плечова кістка 8,9 Придбана плечова кістка 20,2 Вроджена передпліччя 29,5 Придбана передпліччя 33,4 Вроджена стегнова кістка 18, 5 Набута стегнова кістка 40,1 Моносегментарна біфокальна 22 Вроджена гомілкова кістка 21 Вроджена гомілкова кістка 22 Вроджена гомілкова кістка 28 Внутрішня плечова кістка 28 Внутрішня плечова кістка 28 Внутрішня плечова кістка. Полісегментарна набута нижня кінцівка 32.1 Вроджена верхня кінцівка 35.6

Зниження ДІ для всіх категорій: з 8,3% до 40,1% або з 3,9 д/см до 13,1 д/см. 12/16 категорії порівняно: зменшення ДІ з 20% до 40%

FE + еластичне закріплення Зменшення тривалості зовнішнього остеосинтезу Зменшення септичних та кісткових ускладнень Можлива прогресивна корекція Повага до інтрамедулярної васкуляризації Передача навантажень на регенерацію кістки

D 19 D 32 D 42 Видалення (D 55) Через 2 місяці після абляції Пацієнт Л., 15 років Приріст у подовженні: 3,5 см. Індекс консолідації: 16 д/см

Пацієнт Т., 13 років Посттравматичний ІЛМІ Посилення збільшення: 8 см Індекс консолідації 9 д/см

Зростання стоячи: 120 см. Хлопчик 12 років, ахондроплазія Поперечне подовження

Дільниця гомілки Приріст у подовженні: 8,5 см (43,6 с. 100) ДІ: 10,6 д/см. Бедра L Підсилення в подовженні: 7 см (25,9 п. 100) ДІ: 13 д/см

Femur Dr Підсилення подовження: 7 см (25,5%) ДІ: 20 д/см. Гомілка G Посилення подовження: 9 см (42,9%) ДІ: 10,9 д/см Кінцевий розмір: 138 см

Через 2 місяці після абляції ЕФ

Дівчина, 13 років, наслідки артрозу ILMS (6,5 см) за рахунок руки

Біфокальне подовження, ковзання ECMES Посилення подовження: 6,5 см (22,2 стор. 100)

Тривалість EF: 83 дні ДІ: 12,8 д/см. Видалення ECMES через 4 місяці після видалення EF

Деформації Автори параметри вік 6-9 25-40 Кінан Н та ін., 1997 40 пунктів mldfa mldfa (p) mldfa (m) MAD 89 (87-90) 92 (90-94) 92 (90-94) 2 (1- 6) 88 10 Попков Д, 2004 150 балів aldfa ampta MAD 82,9 ± 1,8 89,3 ± 0,36-2,7 (4 - (-7)) Chao EYS et al., 1994 127 балів mldfa mmpta JLCA 88 ± 5,4 (год), 88,2 ± 2,6 ( f) 85,5 ± 2,9 (год), 87 ± 2,5 (f) -1 ± 1,4 (год), -0,1 ± 1,9 (f) MAD = - 3,2 мм MAD = 4,1 мм Paley D et al., 1994 29-34 пункти 17 пунктів mldfa mmpta aldfa ampta JLCA MAD apdfa appta 87,8 ± 1,6 87,2 ± 1,9 81,1 ± 2,1 87,7 ± 2,4 1,9 ± 1,03 9,7 ± 6,8 83,1 ± 3,6 80 ± 3,5 mldfa механічний бічний дистальний кут стегнової кістки [] mmpta - механічний медіапроксимальний великогомілковий кут [] aldfa анатомічний бічний дистальний кут стегнової кістки [] ампта - анатомічний медіапроксимальний гомілковий кут [] кут збіжності лінії суглоба JLCA [] MAD відхилення механічної осі [мм] apdfa анатомічний задній дистальний кут стегнової кістки [] appta анатомічний задній проксимальний кут великогомілкової кістки [] p - фізальна m метафізарна ± SD для всіх посилань

CORA: Центр обертання ангуляції ACA: Вісь корекції ангуляції 26,4 aldfa 83 aldfa 82,4 ampta 89,6 aldfa aldfa 88,5 84,2 X ACA x ACA aldfa 83 MPTA = 87 ampta 88,1 14 CORA LDTA = 89

Хлопчик 16 років, метафізарна дисплазія Кутові та крутильні деформації

Полісегментарний зовнішній остеосинтез, стегнова кістка: ретроградна ECMES Гомілка: розсувна ECMES Тривалість зовнішнього остеосинтезу: 62 дні

2 етап Тривалість зовнішнього остеосинтезу: 87 днів

Спонтанне зростання після поступового подовження ILMI вродженого походження, 268 подовжень стегнової і гомілкової кісток, 79 дівчат та 71 хлопця у віці від 2 до 15 років, Середнє подовження: стегнової кістки 5,2 см (21,3 с. 100) гомілки 4, 8 см (19,3%)

FG FD FD TG TD FG TD TG I тип росту II тип зростання

TG TD TD TG III зростання типу IV типу після першого подовження Тип V після ітеративного подовження

A B C A у віці 10 років 6 місяців B прогресивне подовження C в кінці лікування

А Б FG FD В Г TG TD У віці 15 років. Стимульований приріст приросту становить 6 мм (1,16 с.100).

Пацієнт Л., 7 років ILMI вродженого походження Подовження стегна TSF + ECMES

Через 3 тижні після абляції Приріст у подовженні: 4,5 см. Індекс консолідації: 21,1 д/см

Через 1 рік після абляції ЕФ

x x FG x x FDr 6 місяців після абляції ЕФ через 1 рік після абляції ЕФ

Сприятливими факторами для відновлення росту верхня межа для подовження становить 11 років кісткового віку у хлопчиків та 9 років кісткового віку у дівчаток подовження повинно бути пов'язане з відновленням механічної осі ІМ ремісія при ранньому навантаженні друге подовження цього ж сегмента повинно бути проведено до початку стрибка росту пубертату на нижніх кінцівках та з інтервалом у 4 роки

Несприятливі фактори для відновлення зростання ітеративне подовження з інтервалом менше 4 років, подовження після початку стрибків пубертатного росту на нижні кінцівки, відсутність раннього навантаження, подовження, що супроводжується реконструктивними остеотоміями на рівні стопи

УСКЛАДНЕННЯ Частота ускладнень від 12 до 120% Попков А.В., 1990,1991 Пейлі Д., 1990 Катон Дж., 1991, 2006 Шевцов В., Попков А., Попков Д., Превот Ж., Ласкомб П., 2001 Альдегері Р., Даллока М., 2001 Glorion Ch., 2000

Ускладнення (Попков А.

Результати подовження операції відповідно до ускладнень (SO.FCOT, Caton J., 1991) Категорія I: у суб'єкта відсутні ускладнення або незначні ускладнення, вилікувані в кінці подовження без додаткової операції. Категорія II: у суб'єкта представлені ускладнення з додаванням хірургічного втручання, яке не передбачався, цей не залишає наслідків. Програма подовження поважається категорією III: суб'єкт представляє основні ускладнення, залишаючи наслідки в кінці подовження та/або програми, якої не дотримуються з точки зору виграшу в подовженні

Інфекційні проблеми з шпильками для остеолізу

Ускладнення суглобів У 5 років, до операції Вивих переднього коліна під час подовження великогомілкової кістки Поступове зменшення згинання та вивих коліна було досягнуто після шунтування суглоба У віці 8 У віці 16 років

Перелом на рівні регенеруючого Пацієнт У., 4,5 роки, до операції Під час подовження Збільшення при подовженні: 6 см (41,4%) Після абляції Зведений перелом через 2 місяці після абляції

Друге подовження у віці 6 років, через 2 місяці після видалення зовнішнього матеріалу, через 12 місяців після видалення

Вплив на спонтанне зростання після ітеративного подовження стимуляції TD TG або нормального відновлення росту - 84,1% вплив на залишковий ріст 15,9%

Матеріал 345 пацієнтів у віці від 2 до 16 562 процедур подовження. Ускладнення спостерігались у 78,7% випадків

Кількість ускладнень Невеликі середні великі ускладнення загалом Кістка 36 50 26 112 (41,9%) Суглоб 5 11 4 20 (7,5%) Септик 83 9 6 98 (36,7%) Судинно-нервовий 24 7 6 37 (13,9%) загалом 148 (55,4%) 77 (28,8%) 42 (15,8%) 267 (100%)