Протигрибкові ліки при гістоплазмозі; Журнал «Гален»
гістоплазмоз - це грибкова інфекція, спричинена Histoplasma capsulatum. Збудник інфекції зустрічається у всьому світі в районах з помірним кліматом, але особливо в басейнах великих річок Північної та Центральної Америки, Східної Азії, Східної та Південної Європи, в деяких регіонах Африки та Австралії. Гістоплазмоз є ендемічним для США в Огайо, Міссісіпі та Міссурі. (4, 6)
H. capsulatum він виявляє неактивну форму в ґрунті, збагаченому гуано від птахів і кажанів. Людина заражається шляхом вдихання спор із забрудненого грунту, через який збудник інфекції потрапляє і розвивається в легенях, після чого гематологічно та лімфатично може поширюватися по всьому тілу. Гістоплазма може залишатися в стані спокою в організмі, і реактивація може відбуватися на відстані від часу щеплення або може передаватися іншій людині шляхом трансплантації органів. (4, 6)
гістоплазмоз це зазвичай безсимптомнийз і воно має самообмежений характер у людей з неушкодженим імунітетом. Вважається умовно-патогенною інфекцією, найбільш постраждалі люди, які страждають важкими формами захворювання, - це люди з порушенням імунітету. (2,3)
Клінічна картина
Найбільш поширене місце розташування захворювання є на рівні легенів, але це може відбуватися і позалегенево, особливо у людей із ослабленим імунітетом. Хвороба може розвинутися гостро або перейти в хронічну форму.
Гострий легеневий гістоплазмоз часто протікає безсимптомно (приблизно 90% випадків) або може проявлятися лихоманкою, кашлем, болем у грудях, задишкою, міалгіями через 3-14 днів після впливу. Гостра форма зазвичай має самообмежену еволюцію, хоча рідко може перерости у хронічну порожнинну хворобу легенів або прогресуючий дисемінований гістоплазмоз з пошкодженням кількох органів. (4)
Хронічний гістоплазмоз легень зустрічається переважно у пацієнтів літнього віку з наявними захворюваннями легенів. Клінічна картина хронічного легеневого гістоплазмозу неспецифічна і включає кашель, пітливість, лихоманку, втрату ваги, симптоми, які можуть призвести до помилкової діагностики туберкульозу легенів. Якщо виникають порожнини, може траплятися кровохаркання, кашель стає продуктивним і виникає прогресуюча задишка. (3,4)
Дисемінований гістоплазмоз спостерігається особливо у людей із ослабленим імунітетом, таких як хворі на СНІД, пацієнти з гематологічними злоякісними новоутвореннями або пацієнти, які отримують кортикостероїди, а також люди, яким трансплантували або лікують антагоністами TNF альфа. Симптомами є температура, задишка, скутість шиї, астенія, втрата ваги. У 5-20% пацієнтів уражена також нервова система, так що крім конституціональних симптомів можуть виникати сплутаність свідомості, судоми, порушення зору, головні болі (2,4).
Очний гістоплазмоз частіше трапляється в ендемічних районах (приблизно в 10% випадків) і, як правило, позбавлений клінічних проявів. Сліпота може призвести до сліпоти. (4)
Діагноз іншийтвізьми його
Оскільки у нього відсутні специфічні симптоми та ознаки, різні форми гістоплазмозу легко сплутати з багатьма іншими станами.
Гістоплазмоз легенівз вона повинна бути різноютхлопчикз з: бластомікозу, аспергільозу, кокцидіомікозу, саркоїдозу, туберкульозу, карциноїдних пухлин легенів, дрібноклітинного раку легенів, вірусної пневмонії і бактеріальна, атипова пневмонія з мікоплазмою, легіонелою, хламідією або Pneumocystis carinii або медіастинальними лімфомами. (4)
Гострий легеневий гістоплазмоз важко відрізнити від іншої грибкової інфекції - легеневого бластомікозу. Ці два захворювання схожі в клінічному та радіологічному аспектах, а також географічні регіони, в яких вони є ендемічними, перекриваються. Крім того, серологічні тести для ідентифікації двох показали перехресну реактивність. Розмежування між цими двома суб’єктами може бути зроблено лише за допомогою культури етіологічного агента від мокротиння, але також вони іноді можуть бути негативними, оскільки не можуть з’ясувати діагноз. (2,4)
Хронічний гістоплазмоз легенів важко відрізнити від туберкульозу легенів, і той, і інший має однакові симптоми і однаковий рентгенологічний вигляд.
У пацієнтів з гострим дисемінованим гістоплазмозом може спостерігатися сепсис, що супроводжується респіраторним дистрес-синдромом та дисемінованою внутрішньосудинною коагуляцією, ситуацію неможливо відрізнити від сепсису вірусної або бактеріальної етіології. (2)
У хворих на СНІД його слід відрізняти від інших умовно-патогенних інфекцій, таких як цитомегаловірус або мікобактерія туберкульозу.
Хронічний дисемінований гістоплазмоз можна легко сплутати з міліарним туберкульозом, саркоїдозом або бруцельозом. (2)
Інфекції у імунокомпетентних пацієнтів зазвичай самообмежуються і не потребують лікування. Але у випадку пацієнтів із ослабленим імунітетом, інфекції з постійною еволюцією або дисемінованої інфекції терапія необхідна (2,3,4).
Специфічна терапія передбачає використання протигрибкових препаратів. З них найбільш використовувані:
флуконазол є синтетичним протигрибковим засобом, який вибірково пригнічує 14-α-стеролдеметилазу з ферментної системи грибкового цитохрому Р450, необхідного ферменту при перетворенні ланостеролу в ергостерол, що входить до складу клітинної мембрани гриба. Речовина має низьку спорідненість до цитохрому людини, що пояснює його низьку токсичність. Це дуже добре переноситься препарат, добре проникає в тканини і має мало побічних ефектів. Незважаючи на ці переваги, він не вважається препаратом вибору, лише близько 60% випадків успішно лікуються флуконазолом. Частота рецидивів також виявляється підвищеною, і випадки резистентності до флуконазолу були зареєстровані у хворих на СНІД (1,4,5).
Його можна вводити перорально або внутрішньовенно. Застосовується при гістоплазмозі з ураженням центральної нервової системи або для профілактики гістоплазмозу у пацієнтів із ослабленим імунітетом у дозі 400 мг/добу для дорослих або дітей, у дозі 12 мг/кг/добу, що не перевищує 600 мг/добу. (4)
ітраконазол є ще одним синтетичним протигрибковим препаратом, який діє подібно до флуконазолу на клітини грибка, пригнічуючи синтез ергостеролу, залежний від цитохрому Р450. Може замінити амфотерицин B при хронічній терапії гістологічного легеневого легенів або при прогресуючому хронічному дисемінованому гістоплазмозі.
Слід враховувати можливі лікарські взаємодії, починаючи лікування ітраконазолом. Одночасне введення з інгібіторами HMG CoA-редуктази (статинами) може спричинити рабдоміоліз, може спричинити гіпоглікемію при застосуванні з похідними сульфонілсечовини, може підвищити рівень дигоксину в сироватці крові, а одночасне введення блокаторів кальцієвих каналів може призвести до набряків.
Рекомендована доза для дорослих становить 200 мг/день при пероральному застосуванні, не перевищуючи 400 мг/день. Тривалість лікування становить 3-6 тижнів при гострому легеневому гістоплазмозі та 6-12 місяців при інших формах гістоплазмозу. (1, 2, 4)
Пози для педіатричного застосування ще не встановлені.
Амфотерицин В залишається найефективнішим препаратом для важких випадків гострого або хронічного легеневого гістоплазмозу та для прогресуючого дисемінованого гістоплазмозу. Він може використовуватися як підтримуюче лікування при прогресуючому дисемінованому гістоплазмозі. Його механізм дії включає зв'язування з ергостеролом у мембрані клітин грибка, що має токсичні наслідки для клітини гриба. Стійкість до амфотерицину В може виникнути в результаті зменшення кількості ергостеролу або появи змін у його структурі, що призводить до зменшення зв'язуючої здатності речовини. Він погано переноситься і має багато побічних ефектів: нудота, блювота, анорексія, головний біль, кістково-суглобовий біль, судоми, аритмії, анемія. Він має високу системну токсичність, особливо в нирках, викликаючи менопаузу, гематурію, гіпокаліємію. (1,5)
Дози для дорослих коливаються від 0,7-1 мг/кг/день внутрішньовенно до 35 мг/кг загальної дози. При прогресуючому дисемінованому гістоплазмозі рекомендується тривале лікування, щоб після початку лікування індукційною дозою (0,7-1 мг/кг/добу внутрішньовенно до 20-25 мг/кг) продовжувати підтримуючу терапію, яка складається з 50 мг iv раз на тиждень. Ітраконазол можна використовувати замість амфотерицину В. для обслуговування (4)
Інші протигрибкові засоби: кетоконазол було припинено через високу токсичність та вориконазол і позаконазол не вважаються препаратами першого вибору, поки що недостатньо досліджень щодо їх ефективності. (4)
Інші речовини, що використовуються іn терапія гістоплазмозу є НПЗЗ.
Нестероїдні протизапальні засоби застосовуються для зменшення запалення, пов’язаного з перикардитом при дисемінованому гістоплазмозі. Ібупрофен застосовують у дозах 400 мг кожні 4-6 годин, 600 мг кожні 6 годин або 800 мг кожні 8 годин, не перевищуючи 3,2 г/добу у дорослих, а дітям - 20-70 мг/кг/добу. день, не перевищуючи 2,4 г/день. Кортикостероїди, як і преднізон, використовуються для зменшення реакції гіперчутливості, що виробляється антигенами гістоплазми. (4)
Тривалість лікування залежить від таких факторів, як форма гістоплазмозу або імунний статус пацієнта.
Гістоплазмоз легенівз гострийз безсимптомнийз не потребує лікування. Якщо симптоми зберігаються більше місяця, рекомендується лікування ітраконазолом протягом 6-12 тижнів та моніторинг стану пацієнта навіть після зменшення симптомів для виявлення можливого рецидиву. Важкі форми дисемінованого гістоплазмозу слід лікувати амфотерицином В протягом 1-2 тижнів, поки пацієнт не стабілізується, а потім продовжувати застосовувати амфотерицин В або ітраконазол у підтримуючих дозах протягом щонайменше одного року (2,3, 4)
Хронічний гістоплазмоз легень найчастіше призводить до летального результату, якщо його не лікувати. Для більшості пацієнтів з порожнинними ураженнями лікування ітраконазолом протягом одного року є достатнім, хоча рецидив може спостерігатися приблизно у 15% пацієнтів.
Усі випадки дисемінованого гістоплазмозу або менінгіту слід лікувати. При виникненні плевриту або перикардиту необхідно провести торакоцентез або перикардіоцентез. У разі ураження середостіння лише пацієнти із симптомами, які отримують ітраконазол, лікуються протягом 6-12 тижнів. (4)
Бібліографія:
1. Чіотан М. - Інфекційні хвороби, Національне видавництво, Бухарест, 2006, 104-108
2. Коен Дж., Поудерлі В. - Інфекційні хвороби, 2-е видання, 2004, 2374-2378
3. Дейл К.Д. - Інфекційні хвороби, Керівництво клініциста з діагностики, лікування та профілактики, 2004, с. 272
4. Файяз Дж. - Гістоплазмоз - www.emedicine.medscape.com
5. Фульга І. - Фармакологія, Медичне видавництво, Бухарест, 2004, 587-589