Проведення програми баріатричної хірургії

Слід зазначити, що спостереження за пацієнтами, оперованими з ожирінням, повинно проводитися протягом усього життя, а також адекватна передопераційна підготовка.

Баріатричний хірург повинен мати великий обсяг діяльності в цій галузі, оскільки медико-правова відповідальність набагато вища. За підрахунками, у США баріатричного хірурга звинувачують у зловживаннях приблизно два рази на рік. У цьому контексті інформована згода пацієнта повинна бути обов’язковою і містити всі необхідні дані, щоб вона стала надзвичайно інформованою згодою.

Баріатрична хірургія, будучи факультативною, включає ретельну освіту пацієнта, враховуючи існування підвищеного рівня смертності та захворюваності. В ідеалі, навчання пацієнта повинно розпочатися ще до встановлення першого омолодження, з ідеєю про те, що йому через медіаканали повідомлять про основні аспекти цього типу хірургічного втручання. Передопераційну консультацію рекомендується проводити у спеціальних кабінетах зі спеціальними меблями, що містять безрукі стільці і які разом із консультаційним столом витримують велику вагу, щоб не піддаватись травмам. Також повинні бути прилади для вимірювання ваги та зросту, а також для аналізу складу тіла.

Передопераційно пацієнт повинен скористатися оцінкою інших членів медичної бригади: консультацією щодо психологічних, харчових та внутрішніх захворювань. Іноді також потрібна кардіологічна, пневмонологічна або ендокринологічна консультація. Усі передопераційні дані, а також результати післяопераційних консультацій, до яких на різних етапах додається важливий елемент фотографії пацієнта, повинні зберігатися у спеціальних комп'ютерних програмах, що дозволить їх статистичну обробку.

Дуже корисно мати у розпорядженні пацієнта помічника хірурга, поки хірург бере участь в інших заходах.

Консультація дієтолога спрямована на виявлення розладів харчування (що може призвести до змін у хірургічному втручанні у сенсі перенесення, а також типу операції), а також навчити пацієнта про післяопераційну дієту.

Діяльність дієтолога також потрібна в післяопераційному періоді, в корегуванні та персоналізації післяопераційного раціону, а також в доповненні раціону вітамінами, мінералами тощо. Поява можливої післяопераційної нестачі вітамінів або мінералів потребує своєчасної їх корекції.

Психологічна консультація націлена на передопераційну ідентифікацію небезпечної самодеструктивної поведінки, яка може вплинути на післяопераційну еволюцію, а також на освіту пацієнта в сенсі кращого розуміння психоемоційного компонента харчової поведінки. Коротко- чи довгострокова, групова або індивідуальна психотерапія може принести реальну користь як на ранній, так і на післяопераційній основі.

Насправді Консенсусна конференція Національного інституту охорони здоров’я США в 1991 р. Постановила, що пацієнти, які є кандидатами на хірургічне втручання, повинні відбиратися після мультидисциплінарної оцінки, яка включає хірургічну експертизу, а також психіатричні, харчові та внутрішні захворювання.

Види баріатричних втручань

Хірургія проти ожиріння розпочалася в 1950-х роках із таких втручань, як резекція товстої кишки або шлунково-клубова шунтування (Schlienger, 2008). Втручання були надзвичайно ефективними з точки зору втрати ваги, але мали основні побічні ефекти та неприпустимі ускладнення: гіпотрофія білка, дефіцит мікроелементів та вітамінів, розмноження бактерій у виключених петлях (з "віддаленими" ефектами, такими як камені в нирках, цироз печінки, септичний артрит, остеомаляція) (Schlienger, 2008).

Тому підходили до інших методів та застосовували інші методики.

Сьогодні в баріатричній хірургії використовуються обмежені методи шунтування та методів перев’язування. Результати надзвичайно сприятливі, якщо вибір пацієнта правильний і якщо спостереження є "жорстким" і безперервним (тобто довготривалим). Баріатричні втручання вважалися такими (Parkes, 2006):

обмежувальний; обмежувальні процедури зменшують розмір шлункового резервуару, що призводить до раннього настання насичення. Це: внутрішньошлунковий балон - ендоскопічна процедура, перигастральний бандаж, вертикальна гастропластика, поздовжня гастректомія;

мальабсорбція; процеси мальабсорбції призводять до швидкого транзиту проковтнутої їжі через травний тракт; були першими абордатами, але зараз представлені лише біліопанкреатичною диверсією з дуоденальним перемикачем або без нього;

До них додали стимуляцію/гальмування шлунка, що призводить до збільшення часу евакуації шлунка, що призводить до посилення почуття ситості.

Обмежувальні процедури вважаються низьким ризиком, тоді як процедури всмоктування - високим ризиком.

Вибір певного типу баріатричного втручання повинен збалансувати профіль харчування пацієнта та його відповідність лікуванню, анестезіологічно-хірургічний ризик, а також досвід хірурга щодо певного типу процедур.

Пацієнти гурману з надмірним, неселективним апетитом не будуть дотримуватися обмежувальних процедур. Ось чому більшість авторів рекомендують у цих випадках обмежено мальабсорбуючі змішані процедури (шлунковий шунтування та біліопанкреатична диверсія). (Крістоу, 2006).

Великі споживачі солодощів не виграють від обмежувальних процедур. Їм рекомендуються змішані процедури, які завдяки синдрому демпінгу та зменшенню поглинання вуглеводів дозволяють отримати адекватну втрату ваги (Sugarman, 1987).

Підвищений анестезіологічно-хірургічний ризик у пацієнтів із ожирінням вимагає прийняття терапевтичних заходів, що призводять до поліпшення супутніх захворювань, якщо це можливо, із термінами операції. Якщо фактори ризику не можуть бути покращені за допомогою специфічного лікування, ми зупинимося на баріатричному лікуванні у 2 етапи, перший менш агресивний, але також з меншим анестезіологічним та хірургічним ризиком (внутрішньошлунковий балон, поздовжня гастректомія), а потім другий раз, коли статус пацієнта дозволяє.

Ожирілі дорослі з ІМТ ≥ 50, із супутніми захворюваннями або без них, отримають користь від змішаних, обмежено всмоктуючих процедур (шлунковий шунтування та біліопанкреатична диверсія), якщо ризик анестезіологічної операції дозволяє втручання. Ці процедури також застосовуватимуться у разі порушення однієї з обмежувальних процедур (Allieta, 2004).

Хоча екстремальний вік (до 18 років і старше 65 років) був протипоказанням для проведення баріатричних процедур (відповідно до Конвенції про консенсус ASBS 2004 року), сьогодні все більше авторів повідомляють про операції у цих категорій пацієнтів (IPEG). Керівний комітет, 2003). Таким чином, підлітки старше 14 років, поступливі, розважливі, з ІМТ ≥ 40 та супутніми захворюваннями повинні отримувати оборотне баріатричне втручання, яке не спричиняє порушення всмоктування та не передбачає довгострокових ризиків та ускладнень (Persico, 2004). Особливу категорію молодих пацієнтів представляють носії синдрому Прадера-Віллі (захворювання з генетичним детермінізмом, що характеризується розумовою відсталістю, м'язовою гіпотонією, гіпогонадизмом, ненаситним апетитом, емоційною нестабільністю, карликовістю) (див. Також глави 5 і 8), яка розвивається в напрямку важке ожиріння, встановлене на ранніх термінах, разом із супутніми супутніми захворюваннями та зменшенням тривалості життя. Після діагностики захворювання у цих пацієнтів вказаною хірургічною процедурою є відведення жовчо-підшлункової залози, пов’язане з пероральним та парентеральним введенням мікроелементів та вітамінних добавок (заліза, кальцію, вітаміну A, D, B комплексу) у післяопераційний період (Marinari, 2001).

Пацієнти з ожирінням із відносно низьким ІМТ (35-40 кг/мІ), без значних супутніх захворювань можуть отримати користь від обмежувальних втручань.

При баріатричній хірургії відбір пацієнтів повинен бути надзвичайно строгим, а оперативні показання повинні встановлюватися за взаємною згодою з пацієнтом після правильного та повного представлення ризиків та переваг втручання. Хірургія ожиріння стосується неміцного сегменту населення, який має ряд сильно пов'язаних між собою, хоча, мабуть, ожиріння є здоровим, і баріатричні втручання, не рідко, розглядаються як операції з косметичної хірургії. Баріатричні операції не позбавлені ризику, і результати не завжди такі, як очікувалося.

Однак за останні роки операція з ожирінням спричинила справжній вибух, з одного боку через постійне зростання кількості ожиріння, з іншого боку, оскільки інші терапевтичні методи виявились неефективними в довгостроковій перспективі. Крім того, засоби масової інформації сприяють поширенню сприятливих результатів баріатричних втручань, що відображається як в еволюції кривої ваги, так і в супутніх захворюваннях.

На даний час розвитку медицини лише дві процедури вважаються ефективними в хірургічному терапевтичному арсеналі: гастропластика шлунка з вертикальною стрічкою та шунтування шлунка.