Психіатрія - швейцарський медичний журнал
резюме
1. Психофармакологічні стратегії та вторинна профілактика при шизофренічних розладах
Різні етапи профілактики при шизофренічних розладах
При лікуванні шизофренічних розладів необхідно пристосувати фармакологічні або психосоціальні втручання до стадії захворювання. Початкова фаза поділяється на три періоди: преморбідну фазу, продромальну фазу та активну психотичну фазу. 1,2 Первинна профілактика відбувається під час преморбідної фази і спрямована на зменшення частоти захворювання шляхом зменшення факторів ризику та посилення захисних факторів. Зниження поширеності шизофренічних розладів, тобто тривалості захворювання, є метою вторинної профілактики. Це може мати три послідовні форми: а) втручання у фазу переходу між продромальною фазою та активною психотичною фазою; b) втручання з метою зменшення тривалості нелікованої активної психотичної фази; c) втручання для зменшення тривалості пролікованої активної фази та збільшення рівня ремісії.
Форма b, яка спрямована на зменшення нелікованої активної психотичної фази, пов'язана виключно з можливостями зменшення бар'єрів між пацієнтом та доглядом, а також з мотиваційною роботою для встановлення терапевтичних стосунків (наприклад, з командою, яка втручається додому). Терапевтичний альянс, який встановлений щодо цієї форми профілактики, є основою для третьої форми вторинної профілактики (c), тобто для вдосконалення терапевтичних втручань у першому психотичному епізоді, який ми описуємо нижче, теоретичні та практичні питання.
Сучасні концепції терапевтичного ефекту нейролептиків
Важливе місце антипсихотиків другого покоління
Антипсихотиками другого покоління 7,8 є рисперидон, оланзапін, амісульприд, кветіапін та сертиндол. Впровадження на швейцарський ринок зипразидону та аріпіпразолу заплановане на 2004 рік. Усі антипсихотики другого покоління показали антипсихотичний ефект, принаймні порівнянний із звичайними антипсихотиками. Автори нещодавнього мета-аналізу 9 роблять висновок, що клозапін, амісульприд, рисперидон та оланзапін навіть ефективніші за звичайні антипсихотичні засоби.
На практиці
На основі рекомендацій Всесвітньої психіатричної асоціації 7 та Французької федерації психіатрії 8 психофармакологічних стратегій вторинної профілактики при шизофренічних розладах можна узагальнити таким чином:
I використання перших ліній антипсихотиків другого покоління, особливо у підлітків;
I дозування повинно прагнути до мінімально ефективної дози, щоб максимально обмежити небажані ефекти;
I лікування антипсихотиками другого покоління вимагає контролю певних клінічних та біологічних показників (ваги, артеріального тиску, глікемії, ліпідного балансу, іонограми крові, електрокардіограми);
Слід віддавати перевагу монопсихотичній монотерапії, якщо це можливо в оральній формі;
I у разі неефективності можливе раннє звернення до клозапіну, особливо у суб'єктів, яким загрожує суїцид або жорстока поведінка;
У випадку резистентності, перш ніж вдаватися до звичайних антипсихотиків, слід спробувати посилити лікування клозапіном (наприклад, амісульпридом).
Вторинна профілактика шизофренічних розладів вимагає цілеспрямованого та індивідуалізованого підходу, що враховує різні аспекти захворювання. Слід мати на увазі, що кожна фаза психотичного розладу вимагає специфічного лікування. Крім того, здатність спілкуватися та підтримувати соціальні зв’язки є основою для оцінки та лікування. Саме цією ціною може бути вирішена проблема повної ремісії пацієнтів із шизофренічними розладами. 13
2. Ожиріння, вторинний діабет та нові нейролептики
Вступ
Для багатьох пацієнтів шизофренія є виснажливою хворобою, перебіг якої є хронічним. Крім того, хворі на шизофренію мають вищу захворюваність та смертність, ніж загальна популяція. Така підвищена захворюваність може бути пов’язана з більшими труднощами у цих пацієнтів у догляді за собою та участі у догляді за соматичними захворюваннями, такими як діабет чи серцево-судинні захворювання. Крім того, хворі на шизофренію мають надмірну вагу, і 70 - 90% з них - курці (загальна популяція - 35%).
Впровадження нових нейролептиків дозволило лікувати шизофренію, зменшуючи ризик екстрапірамідних симптомів. Однак ці нові речовини можуть викликати седативний ефект, порушення статевої функції та збільшення ваги. Таке збільшення ваги може призвести до значного незадоволення пацієнта. У дослідженні, що оцінювало ступінь задоволеності пацієнтів, які приймають нейролептики, 91% із 441 європейських пацієнтів скаржились на побічні ефекти, 60% з них повідомили про збільшення ваги. Більше половини (54%) вважали найважчим побічним ефектом пристосуватись.
Збільшення ваги під час антипсихотичної терапії має наслідки для серцево-судинної системи. Ожиріння пов’язане з розвитком діабету ІІ типу, гіпертонічної хвороби, дисліпідемії, що все збільшує ризик розвитку ішемічної хвороби серця. Крім того, збільшення ваги негативно позначається на самооцінці та може призвести до соціального відсторонення та поганого дотримання. 14
В даний час нові антипсихотичні препарати призначаються не тільки пацієнтам із шизофренією, але і тим, хто страждає маніакальним епізодом, для профілактики біполярного розладу, а також при інших погано задокументованих психіатричних показаннях, таких як прикордонний розлад особистості, стани тривоги, а також як під час епізодів агітації чи агресії. Через їх часте вживання, збільшення ваги та діабет ІІ типу, пов’язані із застосуванням нових антипсихотиків, є проблемою громадського здоров’я, про яку повинні знати лікарі та пацієнти.
Збільшення ваги під час клінічних випробувань антипсихотиків
При аналізі даних про збільшення ваги при застосуванні нейролептиків слід враховувати тривалість лікування та умови, в яких воно проходить. Дані тривалого лікування є більш значущими, ніж дані короткострокового лікування, оскільки пацієнти з шизофренією або біполярним розладом потребують підтримуючої терапії для запобігання рецидиву. Крім того, дані досліджень, проведених амбулаторно, є більш значущими для підтримуючого лікування, ніж дані з лікарняного середовища, враховуючи, що харчові звички в лікарнях можуть значно відрізнятися від звичок у повсякденному житті.
Серед нових антипсихотичних препаратів клозапін є речовиною з найбільшим ризиком набору ваги більш ніж у половини пацієнтів. Останнє може бути безперервним протягом трьох років. Тривале лікування оланзапіном призводить до дещо меншого збільшення ваги, ніж при застосуванні клозапіну. 15 Крім того, ретроспективне дослідження порівнювало збільшення ваги оланзапіну (5-20 мг/добу) з галоперидолом (5-20 мг/добу). Після періоду збільшення плато досягається на тридцять дев'ять тижнів лікування оланзапіном, і середній приріст ваги через два з половиною роки становить 6 кг 260 порівняно з 690 г після трохи більше року, що застосовувався на галоперидолі; пацієнти, які набирають найбільшу вагу - це ті, у кого ІМТ нижче 27,6. 16 Рисперидон та кветіапін, схоже, пов’язані з меншим збільшенням ваги, ніж спостерігається при застосуванні клозапіну або оланзапіну. 17 Незважаючи на те, що короткочасні дані вказують на дуже низький приріст маси тіла при застосуванні зипразидону або арипіпразолу, на даний момент довготривалі дані щодо антипсихотиків, які ще не продаються у Швейцарії, обмежені.
Нові нейролептики та діабет
Поширеність діабету II типу вища у пацієнтів із шизофренією (12-16%), ніж серед загальної популяції (3-6%). Таким чином, поширеність діабету та його вплив залишаються значно вищими серед популяції пацієнтів, хворих на шизофренію, за період, що передував введенню нових антипсихотичних препаратів.
Висновки
3. Омега-3 жирні кислоти та розлади настрою
За таких внутрішньоклітинних механізмів не дивно, що вважалося, що ці речовини можуть брати участь у патофізіології депресії та розладів настрою, і тому ми могли б уявити терапевтичне застосування. Тим більше, що необхідно враховувати той факт, що ці речовини відіграють важливу роль у складі нейрональних мембран і що вони багато в чому пов’язані з регуляцією запалення (омега-6 з досить прозапальною активність та омега-3 з досить протизапальною активністю). Цей останній аспект змусив деяких авторів інтегрувати ці незамінні жирні кислоти до складної загадки про зв'язок між депресією та патологією імунітету та запалення. 24
Якщо ще досить рано робити остаточні висновки з наявних досліджень, нам здається, що в цей вік Інтернету, незалежної інформації для пацієнтів та яскраво вираженого смаку до так званих природних методів лікування, все більше і більше пацієнтів ризикують поставити під сумнів свої лікарі щодо цих питань, тим більше, що в аптеках та аптеках є спеціальні страви з неясними показаннями. Тому певна точка в цій галузі видається доречною. Дані також доступні щодо шизофренії 22, але попит у цій галузі може бути менш актуальним.
Дефіцит і розлади настрою
Перші терапевтичні програми
Поодинокі повідомлення про випадки 26, 27 свідчать про інтерес ейкозапентаенової кислоти до депресії. Три подвійні сліпі дослідження у порівнянні з плацебо дали суттєві дані на користь ефективності цієї кислоти. У двох дослідженнях він був доповненням до сучасного лікування антидепресантами у 23 пацієнтів із депресією та рецидивів пацієнтів із депресією. 28 У третьому дослідженні 29 цю саму кислоту застосовували як монотерапію у прикордонних пацієнтів та значно покращили симптоми депресії та агресивність порівняно з плацебо. На додаток до цих трьох досліджень, ще одне дослідження порівняно з плацебо у пацієнтів із депресією, більшість з яких є періодичними, показує ефективність поєднання ейкозапентаенової кислоти з іншою омега-3 кислотою, докозагексаєновою кислотою, на додаток до звичайного лікування. На основі цих кількох досліджень ефективні дози ейкозапентаенової кислоти становлять від 1 до 2,5 г/добу.
Цьому слід протиставити відсутність ефективності порівняно з плацебо докозагексаєнової кислоти, що застосовується як монотерапія у пацієнтів із депресією; 31 результату, який може бути пов'язаний з конкретним шансом (група плацебо мала значно більший бал на початку лікування) або відображати той факт, що не ця кислота повинна відігравати певну роль у лікуванні депресії. Нарешті, у біполярних пацієнтів, ще одне подвійне сліпе дослідження 32, де основною метою був часовий інтервал до появи клінічної ситуації, що вимагає зміни в лікуванні, була виявлена комбінація цих двох омега-3 кислот. це як монотерапія та інші.
Тому ціле запрошує нас поглибитись та зацікавитись подальшою роботою в цій галузі. Тим часом для пацієнтів, стійких до звичайного лікування розладів настрою, вдаватися до цих методів лікування не обов’язково надуманий підхід і, здається, виявляє єдиний головний побічний ефект рибного присмаку 23, а іноді і неясні розлади травлення.
Бібліографія
2. Ожиріння, вторинний діабет та нові нейролептики
14 Суссман Н. Огляд атипових нейролептиків та збільшення ваги. J Clin Psychiatry 2001; 62 (додаток 23): 5-12.
15 Allison DB, Mentore JL, Heo M, et al. Індукований антипсихотиками набір ваги: всебічний синтез досліджень. Am J Psychiatry 1999; 156: 1686-96.
16 Kinon BJ, Bassoon BR, Gilmore JA, Tollefson GD. Тривале лікування оланзапіном: зміна ваги та пов’язані з вагою фактори здоров’я при шизофренії. J Clin Psychiatry 2001; 62: 92-100.
17 Wirshing DA, Wirshing WC, Kysar L, et al. Нові антипсихотичні засоби: Порівняння зобов’язань щодо збільшення ваги. J Clin Psychiatry 1999; 60: 358-63.
18 Mir S, Taylor D. Атипові антипсихотичні засоби та гіперглікемія. Int Clin Psychopharmacol 2001; 16: 63-73.
19 Sernyak MJ, Leslie DL, Alarcon RD, Losonczy MF, Rosenheck R. Асоціація цукрового діабету із застосуванням атипових нейролептиків при лікуванні шизофренії. Am J Psychiatry 2002; 159: 561-6.
20 Хендерсон, округ Колумбія. Атиповий цукровий діабет, викликаний антипсихотиками: Наскільки вагомими є докази? Наркотики ЦНС 2002; 16: 77-89.
21 Ambresin G, Bryois C. Шизофренія, діабет та нові нейролептики. Schweiz Rundsch Med Prax 2002; 91: 2181-92.