Психоз, розлад пам’яті, розлад пильності - що стало причиною SpringerLink
Психоз, розлад пам’яті, порушення свідомості - що було причиною?
Цей пост включає дозвіл нейро-вікторини DG неврологія 1/2019: Zinke J, Pletz M, Witte OW et al (2019) Психоз, розлад пам’яті, розлад пильності - що було причиною? DGNeurologie 1: https://doi.org/10.1007/s42451-018-0042-2
40-річного чоловіка доставили із зовнішнього психіатричного відділення для подальшого розслідування.
В анамнезі приблизно за 3 місяці до поглинання спостерігалася зміна характеру з прогресуючим когнітивним дефіцитом та акустичними галюцинаціями. На додаток до небажаної втрати ваги протягом приблизно 1 року спостерігалося погіршення працездатності, схильність до запорів, задишка при напрузі та періодичні напади сну. Спроба терапії оланзапіном та лоразепамом була здійснена за підозрою на параноїдну-галюцинаторну шизофренію, що призвело до значного зниження пильності з подальшою ендотрахеальною інтубацією.
На церебральній МР-томографії (МР: магнітний резонанс) проводяться дисеміновані, частково поглинаючі контраст ураження FLAIR (FLAIR: «відновлення інверсії, що ослаблюється рідиною») з острівцевим та лімбічним акцентом (рис. 1), без ознак дифузійних розладів або Кровотеча.
cMRT (краніальна магнітно-резонансна томографія), a, c Послідовність FLAIR (FLAIR: "відновлення інверсії, ослабленої рідиною"), б, д послідовність T1 з підтримкою контрастного середовища, вазогенний набряк переважно скроневий, острівцевий і скроневий, менш фронтабазальний з обох сторін, обмежене посилення контрастного середовища (кружляли)
Після відлучення та екстубації спостерігався делірійний синдром з акустичними та оптичними галюцинаціями, важкою дезорієнтацією, психомоторним збудженням та агресивною поведінкою.
Аналіз ліквору показав незначний плеоцитоз (13 клітин/мкл) зі значно збільшеним загальним білком (1007 мг/л). Комплексне мікробіологічне, серологічне та невропатологічне дослідження ліквору залишалося негативним щодо нейротропних вірусів, бактерій, грибів та паразитів, аутоантитіл та злоякісних клітин. У комплексній діагностиці васкулітів та гематологічній діагностиці, включаючи аналіз FACS (FACS: «сортування клітин, що активується флуоресценцією»), не було виявлено жодних ознак васкуліту/колагенозу чи системного гематологічного захворювання.
Не було ознак імуносупресії у разі негативного тесту на ВІЛ (ВІЛ: вірус імунодефіциту людини), нормальних гематологічних результатів, включаючи аналіз FACS та нормальний рівень імуноглобуліну. Трансезофагеальна ехокардіографія не показала рослинності серцевих клапанів, а КТ (КТ: комп’ютерна томографія) шиї та грудної клітки, живота та малого тазу не показала жодних ознак злоякісного захворювання. Однак у брижі були чітко збільшені та збільшені лімфатичні вузли.
З метою проведення гістологічної діагностики була проведена біопсія головного мозку, в якій виявлені запальні зміни з численними макрофагами з PAS-позитивними (PAS «періодичною кислотою Шиффа») включеннями (рис. 2).
Біопсія головного мозку: a Фарбування LFB-PAS, Імуногістохімія з антитілами проти CD68 для фарбування макрофагів (вимірювальна смуга зліва 100 мкм, справа 10 мкм), CD "Кластер диференціації", LFB "Luxol швидкий синій", PAS "Корабель періодичної кислоти"
Який ваш діагноз?
"Діагноз: Церебральна інфекція с Троферіма хлистова"
обговорення
Диференціальні діагнози
Виявлення PAS-позитивних включень у макрофагах викликає підозру щодо зараження Троферіма хлистова. Через нетиповий вигляд та відсутність доказів імунодефіциту було проведено молекулярно-біологічне дослідження мозкової тканини, яке підтвердило гістопатологічні висновки.
У диференціальному діагнозі інфекції ЦНС (ЦНС: центральна нервова система) виявляються v. a. внаслідок умовно-патогенних мікроорганізмів, а також тому, що незвичайні або нетипові зображення часто можуть виявлятись у церебральній візуалізації. Слід також враховувати герпетичний енцефаліт, аутоімунний енцефаліт, первинну або вторинну лімфому ЦНС, метастази в ЦНС солідних пухлин, васкуліт, ADEM (гострий дисемінований енцефаліт), саркоїдоз ЦНС або інші гранулематозні захворювання. Майже при всіх захворюваннях, які можливі з точки зору диференціальної діагностики, проведення біопсії головного мозку для встановлення діагнозу є важливою частиною розслідування.
Інфекція з Троферіма хлистова може проявлятися дуже неоднорідною клінічною картиною, залежно від уражених систем органів. Кишкова хвороба Уіпла може бути пов’язана з синдромом дезорбції, діареєю, дефіцитом вітамінів або заліза та втратою ваги. Крім того, інфекція часто призводить до мезентеріальної лімфаденопатії та/або артриту [1, 2].
При зараженні ЦНС шляхом Троферіма хлистова На додаток до вогнищевих неврологічних симптомів, Описані також над'ядерні рухові рухові розлади окуляру, міоритмії окуломастії [3,4,5], порушення функцій гіпофіза та гіпоталамуса з гормональними відхиленнями [6,7,8] або зміни регуляції сну, такі як виражена безсоння, гіперсомнія або симптоми нарколепсії [ 9,10,11].
Церебральна хвороба Уіпла є важливим і v. a. піддається лікуванню диференціальна діагностика швидко прогресуючої деменції [12, 13].
Для діагностики необхідне виявлення діастаз-негативних та PAS-позитивних включень у макрофагах або позитивне виявлення ДНК (ДНК: дезоксирибонуклеїнова кислота), яку можна отримати з уражених тканин. Існує також можливість молекулярної біології Троферіма хлистова-Виявлення ДНК у лікворі [14, 15].
У нашого пацієнта також гістопатологічно підтверджено участь кишечника в біопсіях тонкого кишечника, діагноз ПЛР (ПЛР: полімеразна ланцюгова реакція) з ЦСЖ залишався негативним.
Інфекція з Троферіма хлистова дуже рідкісний [16], але може бути недодіагностований. Найчастіше страждають чоловіки у віці від 30 до 60 років [15]. Якщо хворобу не лікувати, це призведе до летального результату.
Терапія, ускладнення та курс
Після встановлення діагнозу, виходячи з рекомендацій [17], індукційну терапію антибіотиками меропенемом проводили протягом 14 днів з подальшою підтримуючою терапією доксицикліном (100 мг два рази на день [ставка: 1 таблетка двічі на день]) та гідроксихлорохіном ( 200 мг в день [три рази: 1 таблетка 3 рази на день]).
Після початкової стабілізації спостерігалося поступове погіршення когнітивних функцій, посилення нападів сну та вторинні генералізовані епілептичні напади. Оскільки церебральна МР-томографія показала нове ураження, що посилює контраст лівої скронево-полярної зони, а діагностика ліквору показала значне збільшення кількості клітин порівняно з попередньою знахідкою (13 клітин/мкл проти 407 клітин/мкл) із незмінним збільшенням загального білка, вторинна резистентність до доксицикліну спочатку цефтріаксон, який застосовували протягом 20 днів, а потім котримоксазол (960 мг в день). Через явно прогресуючий плеоцитоз та поглинання контрастної речовини ЦНС, преднізолон також повільно призначали у початковій дозі 1 мг/кг маси тіла (маса тіла: маса тіла). Це призвело до нормалізації висновків ліквору та регресії мозкових уражень при МР-томографії. У процесі захворювання, однак, також була помітна прогресуюча атрофія, особливо мезіотемпорально з обох сторін, найімовірніше, через тривале запалення (рис. 3).
cMRT (краніальна магнітно-резонансна томографія), FLAIR ("відновлення інверсії, ослабленої рідиною") та послідовності T1 на основі контрастного середовища, 1 місяць (а, б) та 18 місяців після початку терапії (c, d), Регресія вазогенного набряку та бар’єрного розладу, посилення атрофії
Після завершення лікування пацієнт із чіткими когнітивно-мнестичними дефіцитами та стійкими маячними симптомами був переведений у захищений психіатричний заклад.
висновок для практики
Діагноз М. Уіппла важкий саме через рідкість захворювання та часто атиповий перебіг.
Клінічна підозра та ранній діагноз, заснований на гістологічних висновках, є визначальними у М. Whipple і можуть v. a. зменшити захворюваність та смертність у разі ураження ЦНС.
Наявність імунодефіциту не є обов'язковою умовою захворювання, але ВІЛ-інфекція або імунодепресивна терапія може збільшити ризик зараження.
Перебіг ураження ЦНС може ускладнитися реінфекціями, невдалою терапією або несприятливими наслідками застосовуваних антибіотиків, а також виникненням ВСІС (синдрому відновлення імунної системи).
Терапія складається з послідовно проведеного послідовного та тривалого антибіозу.
література
Schneider T et al (2008) Хвороба Уіппла: нові аспекти патогенезу та лікування. Lancet Infect Dis 8 (3): 179-190
Marth T et al (2016) Інфекція Tropheryma Whipplei та хвороба Whipple. Lancet Infect Dis 16 (3): e13 - e22
Maizel H et al (1970) Хвороба Уіппла: огляд 19 пацієнтів з однієї лікарні та огляд літератури з 1950 р. Медицина (Балтимор) 49 (3): 175-205
Дюран Д. В. та ін. (1997) Хвороба Уіппла. Клінічний огляд 52 випадків. Дослідницька група SNFMI з хвороби Уіппла. Societe Nationale Francaise de Medecine Interne. Медицина (Балтимор) 76 (3): 170-184
Fleming JL et al (1988) Хвороба Уіппла: клінічні, біохімічні та гістопатологічні особливості та оцінка лікування у 29 пацієнтів. Mayo Clin Proc 63 (3): 539-551
Marinella MA, Chey W (1997) Синдром невідповідної секреції антидіуретичного гормону у пацієнта з хворобою Уіппла. Am J Med Sci 313 (4): 247-248
Tran HA (2006) Оборотний гіпотиреоз та хвороба Уіппла. BMC Endocr Disord 6: 3
Lagier J et al (2014) Поширений субклінічний гіпотиреоз під час хвороби Уіппла. BMC Infect Dis 14: 370
Lieb K et al (1999) Безсоння протягом 5 років. Lancet 354 (9194): 1966
Papadopoulou M et al (2005) Незвичний випадок безсоння, пов’язаний з енцефалопатією Уіппла: перший випадок повідомляється з Греції. Neurol Sci 26 (3): 174-177
Maia LF et al (2006) Гіперсомнія при хворобі Уіппла: звіт про випадок. Arq Neuropsiquiatr 64 (3B): 865-868
Хейл А та ін (2016), 63-річний чоловік із швидко прогресуючою деменцією. Clin Infect Dis 63 (1): 138-139
Pessa ME та співавт. (2018) Випадок швидко прогресуючої деменції: хвороба Уіпла з боку ЦНС. Neurol Sci 39 (3): 591-592
Dolmans RA et al (2017) Клінічні прояви, лікування та діагностика інфекцій Tropheryma Whipplei. Clin Microbiol Rev 30 (2): 529-555
Moos V, Schneider T (2015) Tropheryma whipplei: збудники різних інфекцій та збудники хвороби Уіппла. Dtsch Med Wochenschr 140 (6): 428-432
З Herbay A та співавт. (1997) Епідеміологія хвороби Уіппла у Німеччині: аналіз 110 пацієнтів, діагностованих у 1965-95. Scand J Gastroenterol 32 (1): 52-57
Hagel S та співавт. (2015) S2k орієнтують на шлунково-кишкові інфекції та хворобу Уіппла. Z Gastroenterol 53 (5): 418-459