Пункт 233 b Цукровий діабет 2 типу - Завантажити безкоштовно PDF

Пункт 233 b: Цукровий діабет 2 типу Коледж викладачів ендокринології, діабету та метаболічних захворювань (CEEDMM) Дата створення документа 2010-2011

ЗМІСТ СПЕЦИФИЧНИЙ. 3 I Епідеміологія. 3 II Патофізіологія. 4 II.1 Генетичні фактори. 4 II.2 Глюкотоксичність. 5 II.3 Ліпотоксичність. 5 II.4 Адипокіни. 5 III Клінічні ознаки та скринінг. 6 III.1 Клінічні ознаки. 6 III.2 Скринінг венозної глікемії натще. 7 III.3 Аргументи на користь діабету 2 типу при гіперглікемії. 7 III.4 Диференціальні діагнози (+++). 8 IV Еволюція. 8 V лікування. 9 V.1 Загальні принципи. 9 V.2 Моніторинг рівня глюкози в крові. 9 V.3 Терапевтична допомога (+++). 11 V.3.1 1-й крок: правила гігієни та дієти. 11 V.3.2 Крок 2: правила гігієни та дієти, пов’язані з лікуванням наркотиків. 13

II ФІЗІОПАТОЛОГІЯ Загальна патофізіологія діабету 2 типу представлена на малюнку 13.4. Інсулінорезистентність характеризується: нездатністю інсуліну досягти максимальної відповіді в органах-мішенях; на рівні м’язів при завантаженні глюкози це призводить до дефекту засвоєння глюкози м’язами; на рівні печінки спостерігається збільшення вироблення печінкової глюкози, що спричиняє гіперглікемію натще. Також існує резистентність до інсуліну до адипоцитів. Відносна інсулінопенія характеризується недостатньою секрецією інсуліну з урахуванням рівня цукру в крові. Цей розлад, який спостерігається з самого початку захворювання, є прогресуючим, неминучим і погіршується з віком та тривалістю діабету, поки не призводить до діабету, що потребує інсуліну, наскільки це можливо. Рис. 13.4. Патофізіологія поширеної форми діабету 2 типу (80% випадків). II.1 ГЕНЕТИЧНІ ФАКТОРИ Важливість генетичних факторів видно з таблиці 13.V.

Профіль має високий серцево-судинний ризик. Причини резистентності до інсуліну: не модифікується: генетика; модифікується: сидячий спосіб життя -> фізична активність; надмірна вага -> збалансоване харчування, адаптоване до ваги. Наслідками інсулінорезистентності є підвищений судинний ризик внаслідок діабету та інших часто супутніх аномалій: артеріальна гіпертензія (гіпертонія), дисліпідемія тощо. Рис. 13.5. Печінкова та периферична інсулінорезистентність (м’язи та адипоцити) (згідно з [7]). III КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ ТА ЕКРАНІНГ III.1 КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ Вони є вторинними щодо гіперглікемії. Ця форма діабету часто залишається непоміченою, оскільки гіперглікемія розвивається поступово, і пацієнти, хоча і безсимптомно, мають ризик розвитку мікро- та макросудинних ускладнень. Сильна декомпенсація діабету може спричинити такі симптоми: поліурія; полідипсія (спрага); втрата ваги; свербіж вульви у жінок та баланіт у чоловіків; рецидивуючі або відстаючі інфекції.

III.2 ЕКРАНІНГ МОЛОДОЮ ВЕНОЗНОЮ ГЛІЦЕМІЄЮ Коли це слід робити? у всіх суб’єктів з клінічними ознаками, що свідчать про діабет; у всіх суб’єктів віком старше 40 років (повторюватись кожні 3 роки за відсутності існуючого фактора ризику діабету, а раніше у разі появи фактора ризику ризик розвитку діабету 2 типу зростає з віком); у пацієнтів, які мають один або кілька факторів ризику (повторювати щороку у разі нормальної оцінки). Скринінг проводять у таких випадках: ІМТ> = 27 кг/м2 для родича з діабетом І ступеня; анамнез гестаційного діабету або макросомії плода; HTA> 140/90 мм рт. Ст .; гіпертригліцеридемія> 2 г/л та/або ЛПВЩ 80 см (жінка) та ТТ> 94 см (чоловік) (ТТ, що вказує на розмір талії). III.3 Аргументи на користь цукрового діабету 2 типу ПІД ГІПЕРГЛІКЕМІЮ Аргументи такі: вік старше 40 років; сімейний анамнез діабету 2 типу; пов'язані з цим серцево-судинні фактори ризику в контексті синдрому інсулінорезистентності, дисліпідемії, гіпертонії; ІМТ> 27 кг/м2 локалізація андроїдного жиру (абдомінальне ожиріння); анамнез гестаційного діабету або індукованого кортикостероїдами діабету; кетонурія відсутня.

III.4 ДИФЕРЕНЦІАЛЬНІ ДІАГНОСТИКИ (+++) 1. Повільний діабет 1 типу (LADA) Цей діабет характеризується худорлявістю пацієнта, відсутністю сімейної історії та наявністю позитивних рівнів IA2 та GAD. 2. Генетичний діабет Це діабет, що виникає в контексті сімейного анамнезу та атипії: Цукровий діабет MODY 2: помірний діабет у молодих суб'єктів; Діабет MODY 3: важкий діабет у молодих або швидко потребуючих інсуліну суб'єктів; псевдо-тип 1; мітохондріальний діабет у матері, пігментний ретиніт, глухота. IV ТЕНДЕНЦІЇ Інсулінопенія з часом погіршується, і діабет 2 типу в більшості випадків стає інсулінозалежним. Ця інсулінопенія погіршується відповідно до глікемічного балансу (глюкотоксичності та ліпотоксичності), описаного на рисунку 13.6. Прогноз захворювання ґрунтується на ускладненнях, які самі залежать від балансу цукру в крові, ліпідів і артеріального тиску. Рис. 13.6. Погіршення зниження функції клітин, коли цукровий діабет погано контролюється

V ЛІКУВАННЯ V.1 ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ Цілями лікування є (+++): нормалізація HbA1c (8%, контроль поганий, отже суттєва терапевтична модифікація.

Запобіжні заходи Зверніть увагу на: макропротеїнурію; лікування гіпоглікемією (препарати, що секретують інсулін, інсулін); бета-блокатори; біля ніг. Зверніть увагу, що призначення фізичних вправ - це медичний акт, що вимагає оцінки ризиків та можливостей пацієнта. Фізична активність - те, що пацієнт повинен знати Спілкуйтеся: корисний ефект фізичних вправ; поліпшення м’язової маси; інтерес до повсякденних справ, таких як робота по дому, саморобка, садівництво, порятунок машини, прогулянки сходами тощо.; прогресування, тривалість та інтенсивність вправи, а також адаптація до кожного відповідно до медичних рекомендацій. b. Дієта Низькокалорійна дієта для діабету (при надмірній вазі), збалансована, без цукру швидкого засвоєння. Завданнями є втрата від 5 до 10% ваги при діагностиці захворювання, у разі надмірної ваги, та корекція, перш за все, порушень харчової поведінки (гризти). Дієтичні рецепти Дієтичні рецепти повинні враховувати: вагу обстежуваного; їх фізичні навантаження; їх харчові звички; можливих заборон (+); її етнічних звичаїв (+); його професійних обмежень (+).

Таблиця Сенсибілізатори інсуліну Інсуліносекретуючі агенти Бігуаніди (++ +) Глітазони Сульфаніламіди Глініди Інгібітори DPPIV Інгібітори α-глюкозидази Перевага Ефективність на користь Ефективність Ефективність Відсутність Використовується в інсулінорезистіві комбінація на гіпогліці літнього суб'єкта до інсулінозного інсуліну міє використання секреція випадок Відсутність набору ваги: синергія щодо препаратів інсуліну Придатна для використання у людей похилого віку з нирковою недостатністю (відстань кліренсу зменшена прибавка ваги Сприятливий вплив на стеатоз Препарат першої лінії за відсутності протипоказань Профілактика раку. e у літніх людей до 75 років років Відсутність ниркового протипоказання Поліпшення рівня цукру в крові після їжі Відсутність споживання> 25 мл/хв) Придатна у разі печінкової печінкової недостатності та (екстенсіозна вага на n дисліпідеміях МА при (ниркова недостатність проглітазону навіть важка) c відсутність здачі КП, якщо ні

прийом їжі Ефекти зменшуються на 1% зменшуються зменшуються зменшуються зменшуються 0,5 метаболічного HbA1c; 1% HbA1c 1% HbA1c на 1% 0,5-1 %% HbA1c передбачається захист HbA1c HbA1c серцево-судинної системи Таблиця 13.VI. Класифікація пероральних протидіабетичних препаратів Сенсибілізатори інсуліну Секретори інсуліну Бігуаніди Глітазони Сульфаніламіди Глініди DPPIV Інгібітори A Інгібітори глюкозидази Основне зменшення агоністів Стимулювання Стимулювання Інгібування Запобігання режиму інсулінорезису Рецептори інсуліну секреція інсуліну зупиняє гідроліз активності дії вуглеводів? короткий, який DPPIV, (крохмаль) печінковий Знижують інсулінорезію, особливо на рівні адипоцитів, а опосередковано м’язи “покривають їжу” ферментом, що руйнує GLP1, збільшення розщеплення інсуліну відповідно до глікемії, - затримка всмоктування глюкози - зменшення піку після прийому їжі (20%) при глікемії після їжі

Ефекти з боку травлення: Печінка: Ризик Ризик Інфекція Вторинні розлади Моніторинг болю при гіпоглікезі і гіпоглікеті ЛОР травлення: черевна порожнина, ASAT/крихта, особливо крихта, менше метеоризм, діарея АЛТ перед дозуванням та тривалістю діарея потрібно, щоб з прогресуючими перехідними процесами -> 2 місяці, дозу та сульфаніламіди приймати при першій взаємодії в середині або в році прийому препарату Відсутність закінчення їжі, вживання алергії Перехресний прийом без ваги Алергія ризик розвитку гіпогліка сульфаніламіди Анемія: міа, крім випадків моніторингу алкоголю CBC Ацидоз Молочний набряк: ІМ нульовий, якщо можливе погіршення стану при гіпертонічній хворобі та ознаки серцевої недостатності Ризик переломів у віці> 70 років травний кліренс лактація Важке або розраховане годування груддю > 60 мл/хв. Гостра патологія Ниркова недостатність Печінкова недостатність Серцева недостатність або анамнез Важка печінкова недостатність Важка ниркова недостатність Помірна печінкова недостатність Печінкова недостатність

Вагітність, алергія до норми): Недостатність грудного вигодовування сульфаніламідів печінковий контроль кожні 3 Асоціації гіпоксії місяць 1-а тканина, в році недостатність міконазолу серцева недостатність Дихальна серцева недостатність b. Інсулінотерапія Коли? Декілька ознак вступають у гру для визначення встановлення інсулінотерапії: ознаки пов’язаності з інсуліном (втрата ваги, астенія, аміотрофія); провал перорального лікування; коли HbA1c залишається вище 8%, незважаючи на максимальне пероральне лікування або лікування GLP1, враховуючи місцевість, і коли дієта та фізична активність не можуть бути покращені; після перевірки дотримання пацієнтом терапії; коли HbA1c залишається вище цілей, встановлених перед пацієнтом; протипоказання або непереносимість пероральних гіпоглікемічних засобів або аналогів GLP1; у певних перехідних ситуаціях, таких як інтеркурентні захворювання (травма стопи, хірургічне втручання, після ІХС, вагітність тощо). Як? 'Або' Що? Комбінована інсулінотерапія Вона складається з ін’єкції інсуліну в поєднанні з пероральними гіпоглікемічними препаратами. Його проводять за відсутності протипоказань до прийому пероральних гіпоглікемічних засобів та коли пов’язаність з інсуліном все ще лише часткова.

Процедура полягає в наступному: починати з ін’єкції проміжного інсуліну (NPH) перед сном або повільного аналога (Lantus, Levemir); можливість робити ін’єкцію в інший час, ніж перед сном, якщо використовується Lantus; починати з 0,2 Од/кг ваги/добу, поступово пристосовуючи дозу відповідно до капілярної глікемії натще (середня доза 40 ОД/день та звичайна глікемічна ціль при пробудженні? 1,10 г/л). Таблиця 13.VII. Агоністи або аналоги GLP1 Призначення Підшкірним шляхом. Збільшення активності GLP1 (рис. 13.7) Збільшення секреції інсуліну, пов’язане з глікемією. Користь Побічні ефекти Протипоказання Очікувані метаболічні ефекти Поліпшення рівня глюкози в крові до та, особливо після їжі Відсутність гіпоглікемії Втрата ваги Поліпшення дисліпідемії, гіпертонія та стеатоз Травлення: нудота, блювота Гіпоглікемія у разі асоціації з секреторами інсуліну Рідкісні випадки ниркової недостатності Ниркова недостатність Історія панкреатопатії Немає досвіду у дитини Зниження від 1 до 1,5% HbA1c Рис. 13.7. Різні місця дії пероральних антидіабетиків

Переваги комбінованої інсулінотерапії полягають у наступному: простота регулювання дози інсуліну до ранкового рівня цукру в крові; порівнянна ефективність цього режиму з 2 ін’єкціями інсуліну на день для зменшення збільшення ваги; потреба в залишковій секреції інсуліну; тому може бути лише тимчасовим. Ексклюзивна інсулінотерапія Зазвичай складається з 2 до 4 ін’єкцій інсуліну. З поступовим погіршенням заміщення інсуліну для досягнення цілей інсулінотерапія з часом може вимагати 3 або навіть 4 ін’єкції щодня. Можуть використовуватися різні режими та різні інсуліни: швидка/проміжна суміш; базальний/болюсний малюнок. У цих ситуаціях необхідний багатодобовий самоконтроль рівня глюкози в крові, а лікування інсулінотерапією подібне до лікування діабету типу 1. Інсулінотерапія є протипоказанням до поновлення дозволу на використання важкого транспортного засобу (C, D, E), якщо немає сприятливої думки фахівця. Лікування діабету 2 типу Що повинен знати пацієнт Комплексна допомога Пацієнт повинен знати свої персоналізовані терапевтичні цілі: вага ліпідного тиску HbA1c Він повинен знати, які використовуються засоби: відмова від куріння

фізичні навантаження дієтичні ліки потреба у дотриманні терапії Він повинен бути негайно поінформований про ймовірну необхідність використання інсуліну при природному перебігу хвороби через погіршення інсулінопенії.