Пункт 233-С - Дегенеративні та метаболічні ускладнення діабету
Дегенеративні та метаболічні ускладнення діабету
Пошкодження судин при цукровому діабеті вражає всі судини організму, незалежно від їх розміру та тканин, які вони постачають. Це страждання іноді має клінічний переклад: ми класично відрізняємо мікроангіопатичні ускладнення (нирки, очі, нерви) від макроангіопатичних ускладнень, які складаються з прискореного атеросклерозу, з певними особливостями. Наявність діабету суттєво підвищує ризик знищення артеріальних захворювань нижніх кінцівок (збільшення в 6-10 разів), ніж захворювання ІХС (збільшення в 2-4 рази) або ішемічного інсульту (2 рази).
Хронічна гіперглікемія є рушійною силою цих ускладнень, головним чином для мікроангіопатичних ускладнень, а також, як артеріальна гіпертензія, дисліпідемія або куріння, для макроангіопатичних ускладнень (+++).
Незалежно від розглянутого судини, один момент здається важливим: надлишок глюкози (через діабет) надходить у велику кількість в ендотеліальні клітини, клітини гладких м’язів, перицити та споріднені клітини, з яких поглинання глюкози, залежний транспортер GLUT1, не регулюється інсуліном (Малюнок 13.8). Для цих клітин, зокрема ендотеліальної, ця кількість енергетичного субстрату є глибоко аномальним.
Рис. 13.8. Фундаментальний процес у патофізіології ускладнень діабету (після [8]).
Потік у шляху гліколізу значно збільшується: зазвичай незначні шляхи (шлях сорбітолу, шлях гексозаміну, активація PKC [протеїнкінази С], синтез прогресивних продуктів глікірування, безповоротно модифікуючі молекули та, зокрема, білки глюкозою) перевантажуються, і їх продукти впливають на рівновагу клітини.
Крім того, цей потік на шляху гліколізу призводить до мітохондрій, захисні системи яких при перенесенні електронів (антиоксидантні механізми) завалені та недостатні. Реактивні форми кисню (АФК) генеруються і будуть випадково реагувати з певною молекулою, постійно модифікуючи її: це окислювальний стрес, пов’язаний з гіперглікемією. Клітина буде модифікована, не буде виконувати свою функцію належним чином (наприклад, дисфункція ендотелію) або навіть зникне. Подальші наслідки залежать від судини і тканини, в якій він знаходиться.
Таким чином, посудина матиме потовщену стінку, але аномально проникну для клітин та різних білків та ліпопротеїдів.
А. Епідеміологія
Діабетична ретинопатія є хронічним ускладненням гіперглікемії: вона ніколи не спостерігається при появі діабету 1 типу, але часто при діагностиці діабету 2 типу (Таблиця 13.VIII). Можливо, цьому передували роки помірної гіперглікемії та ігнорування.
Таблиця 13.VIII Поширеність діабетичної ретинопатії
На момент постановки діагнозу
Через 15 років розвитку
Поширеність його зростає із тривалістю діабету та при поганому глікемічному контролі.
Це основна причина сліпоти у Франції серед людей до 50 років +++.
Перебіг підступний: функціональні ознаки (втрата гостроти зору [BAV]) запізнюються.
Це ускладнення, пізніх симптоматичних стадій якого можна уникнути за допомогою (+++):
- офтальмологічне обстеження при постановці діагнозу, щорічне під час моніторингу;
- оптимізація контролю глікемії та контролю артеріального тиску;
- лазерне лікування (фотокоагуляція), якщо ретинопатія розростається або сильно перепроліферує.
Загрозою ретинопатії є проліферація нових судин.
Макулопатія, яка систематично не асоціюється з важкою ретинопатією, - це набряк жовтої плями з часто значним функціональним впливом (втрата гостроти зору).
B. Патофізіологія
Це досить неправильно. Дистрес ендотелію (див. Вище) є причиною пошкодження судин, включаючи потовщення базальної мембрани. Однак інші типи клітин, такі як гліальні та нейронні клітини, уражаються рано. Ми можемо просто підсумувати еволюцію уражень, як показано на малюнку 13.9.
Рис. 13.9. Патофізіологія перебігу діабетичної ретинопатії.
C. Діагностика
Існує атлас уражень, дуже повний та інтерактивний [1], деякі ілюстрації якого включені до кольорової книги цієї книги (п. П. Массен, офтальмологічне відділення, лікарня Ларібоазьєр, Париж).
Клінічні обстеження складаються з біомікроскопічного дослідження очного дна після розширення зіниці або, все частіше, з фотографії очного дна без розширення (ретинограф) з відкладеним аналізом фотографій у референтному центрі.
1. Ознаки на очному дні (+++)
Загально виявлені ознаки:
- мікроаневризми: точкоподібні крововиливи (червоні точкові ураження, дуже малі), переважні в задньому полюсі і без функціонального перекладу (фото 34);
- бавовняні вузлики: поверхневі білі ураження невеликого розміру (оклюзія прекапілярних артеріол) (фото 35).
Більш важкими ознаками є:
- нерівні інтраретинальні крововиливи, більші за точкові форми (ішемія сітківки) (фото 36);
- нерегулярне розширення вен «в струну» або венозні петлі (фото 37,);
- внутрішньоретинові мікросудинні аномалії (АМІР): розширення судин і телеангіектазії, свого роду новий посудину, але в товщі сітківки (фото 38).
Коли ці останні ознаки присутні і численні, вони визначають стадію попередньої проліферації.
Також є ознаки неоваскуляризації:
- преретинальні та препілярні судини, такі як лацис або судинна пелота (фото 39);
- преретинальне або інтравітреальне крововилив (що дає раптове падіння гостроти зору), яке після розсмоктування призведе до скорочення волокнистої тканини, що підтримує нововезели, затягуючи сітківку з ризиком її відшарування.
На рівні жовтої плями також можна спостерігати такі ознаки:
- потовщення сітківки: набряк жовтої плями (фото 40а);
- цистоїдний вигляд у важких випадках, шляхом утворення інтраретинальних мікрокіст;
- ексудати: відкладення ліпопротеїнів, жовтувато-білі, у кільці навколо мікросудинних аномалій. Сильний вигляд центрально-м’язового ексудативного плаката.
2. Інші обстеження
Додаткові обстеження, що спеціалізуються на офтальмології, можуть бути виконані:
- флюоресцеїнова ангіографія: несистематичне доповнення очного дна для визначення стадії та прогресування ретинопатії на момент постановки діагнозу. Це дозволяє особливо добре візуалізувати ішемічні зони та проблеми проникності капілярів (дифузія флуоресцеїну) (фото 40b);
- оптична когерентна томографія (ОКТ), яка виявляє набряк жовтої плями (фото 40с).
D. Класифікація
Класифікація діабетичних ретинопатій наведена в таблиці 13.IX.
Таблиця 13.IX Класифікація діабетичних ретинопатій
Погіршення зору
Препроліферативна, мінімальна, середня або важка,
і поширюється
Ділянки численних ішемій
Крововиливи в сітківку
в місці або AMIR
Панфотокоагуляція
лазер
Крововилив у склоподібне тіло
Відшаровується
сітківки
Панфотокоагуляція
лазер
Мінімальна, середня або важка макулопатія
Фотокоагуляція
лазер (макулярна сітка)
* Нерозповсюджується: мінімальне розповсюдження, якщо воно обмежене кількома мікроаневризмами або точковими крововиливами, в іншому випадку помірне.
E. Скринінг
1. Рекомендації (+++)
Для скринінгу рекомендується проводити офтальмологічне обстеження після постановки діагнозу, а потім раз на рік вивчати такі моменти:
- внутрішньоочний тиск (частіша глаукома);
- кристалічна (раніше катаракта);
- ФО після дилатації;
- ангіографія у разі ураження ОФ.
Все частіше щорічна офтальмологічна консультація замінюється скринінгом (тому це справедливо лише для пацієнтів, у яких ще не відома ретинопатія), ретинографом, яким займаються фельдшери. Потім зображення надсилаються телемедициною, при цьому спеціалізоване читання відкладається від кількох годин до декількох днів.
2. Ситуації з ризиком швидкого розвитку
Ці ситуації вимагають пильного моніторингу.
в. Підлітковий вік
Ця ситуація є додатковим аргументом для схем багатоінжекторного вливання або насосів, які є більш гнучкими та ефективнішими.
b. Вагітність
"Планування вагітності" також стосується попередньої оцінки ускладнень сітківки та управління ними до вагітності. Після того, як це розпочнеться, необхідно буде забезпечити щоквартальний моніторинг.
проти Після років поганого контролю
Мова буде йти про пом'якшення глікемічних цілей у дуже короткий термін, якщо існує значна ретинопатія шляхом попередньої обробки ішемізованої зони до інтенсифікації лікування. Слід також заспокоїти пацієнта, оскільки початкове загострення зникне, і продемонстровано довгострокові наслідки для ретинопатії.
d. Хірургія катаракти
Можливе загострення, але також краща оцінка пошкодження сітківки, інтенсивність якої неможливо правильно визначити через "бар'єр" катаракти.
F. Лікування
Існує кілька способів лікування.
1. Баланс глікемії та артеріального тиску (+++)
Рисунок 13.10 ілюструє переваги хорошого глікемічного контролю згідно з дослідженням [2], яке порівнює протягом 9 років сукупну частоту погіршення ретинопатії у діабетиків типу 1, спочатку вільних від ретинопатії., З хорошим контролем (інтенсивна група, близько 7% HbA1c) або поганий контроль (так звана звичайна група, HbA1c 9%).
Рис. 13.10. Кумулятивна частота діабетичної ретинопатії на основі глікемічного контролю (на основі DCCT1).
Дві контрольні групи:
1) інтенсивна група з приблизно 7% HbA1c; 2) так звана умовна група
з 9% HbA1c.
2. Панфотокоагуляція сітківки
Панфотокоагуляція сітківки (ППР) проводиться амбулаторно, поступово. Він фіксує сітківку ока і змушує регресувати неоваскуляризацію на периферії ішемізованих ділянок. Лазерне лікування набряку жовтої плями складніше (рисунок 13.11).
При важких формах, що спостерігаються у Флориді, або коли кровотеча зберігається, внутрішньоочні ін’єкції інгібіторів VEGF швидко розвивалися і пов’язані з поліпшенням зорового прогнозу. Їх часто використовують для підготовки до операції: вітректомія з інтраопераційним лазером.
Рис. 13.11. Очне дно після лазера.
Ретинопатія - те, що пацієнт повинен знати
Діабет є основною причиною сліпоти в промислово розвинутих країнах до 50 років.
- поганий глікемічний баланс
- тривалість діабету
- існування погано контрольованого HTA
Діабетик повинен знати наступне:
- офтальмологічне обстеження слід проводити щороку, після діагностики діабету
- нормальна гострота зору не виключає ретинопатії
Крім того, він повинен знати, що наведені нижче ознаки, втрата гостроти зору, проблеми із кольором зору, спотворення зображення та відчуття серпанку не є попереджувальними ознаками, але вони занадто пізні.
Порушення рефракції є частими, коли рівень цукру в крові значно змінюється і не повинен призводити до ненавмисного призначення нових окулярів.
G. Інші очні ускладнення
Іншими окулярними ускладненнями можуть бути:
- катаракта, частіша і раніша у діабетиків (+++);
- неоваскулярна глаукома, яка стала дуже рідкісною у Франції; Зв'язок між діабетом та хронічною глаукомою відкритого кута є суперечливим;
- ізольовані окорухові паралічі, які можуть залучати окорухові нерви III, IV або VI, не супроводжуються іншими неврологічними відхиленнями і зазвичай спонтанно розсмоктуються протягом декількох місяців. Це прояв діабетичної мононейропатії.
А. Епідеміологія
Цукровий діабет є провідною причиною кінцевої стадії ниркової хвороби в Європі (12-30%); у США на це припадає більше половини випадків. Ця частка хворих на цукровий діабет у діалізних центрах зростає через збільшення поширеності діабету 2 типу та тривалу тривалість життя діабетиків завдяки кращій первинній та вторинній серцево-судинній профілактиці.
Діабетики 2 типу представляють три чверті діабетиків, які перебувають на діалізі.
З генетичних, по суті, причин це страждає не від усіх діабетиків. Лише близько 30% хворих на цукровий діабет будуть схильні до цієї загрози, причому рівень, подібний до хронічної гіперглікемії.
Наявність нефропатії в десять разів збільшує серцево-судинний ризик у діабетиків 1 типу та у три-чотири рази для 2 типу.
B. Патофізіологія (+++)
Рис. 13.12. Спостерігається зв’язок між екскрецією альбуміну із сечею та швидкістю клубочкової фільтрації.
Спостереження за 84 послідовними хворими на цукровий діабет 1 типу без антигіпертензивного лікування: r = 0,576;
р = 0,0001.
Координати вершини параболічної моделі: 34 мг/24 години та 130 мл/хв/1,73 м2.
Виведення сечі - це в середньому три послідовні 24-годинні збори сечі.
Швидкість фільтрації вимірюється відповідно до техніки очищення 51Cr-EDTA.
Лише 15 - 20 років тому протеїнурія передувала нирковій недостатності на 3 - 10 років. Сьогодні нефропротекторні методи лікування обмежують цей розвиток подій. Клубочкова фільтрація та виведення альбуміну змінюються протягом тривалого часу і паралельно до стадії протеїнурії, коли прискорюється зниження функції нирок (рис. 13.13).
Рис. 13.13. Еволюція виведення альбуміну з сечею та клубочкової фільтрації при цукровому діабеті 1 типу (адаптовано за [9]) (++).
Цей розвиток відбувається спонтанно або під впливом нефропротективних методів лікування (trt: лікування;
Інгібітори АПФ: інгібітори перетворюючих ферментів).
З по суті генетичних причин, цей пейоративний розвиток не вражає всіх діабетиків. Лише близько 30% хворих на цукровий діабет 1 типу будуть схильні до цієї загрози, причому рівень, подібний до хронічної гіперглікемії.
C. Скринінг (+++)
Офіційні рекомендації [10] щодо ниркової недостатності у діабетиків
• Бажано проводити раз на рік у діабетиків 2 типу пошук протеїнурії за допомогою стандартної тест-смужки.
• Мета цього тесту також полягає у виявленні гематурії та/або інфекції сечовивідних шляхів, які потребують спеціальних досліджень і які можуть спотворити інтерпретацію альбумінурії.
• Мікроальбумінурію слід вимірювати раз на рік, якщо стандартний тест щупа для сечі негативний.
• Це вимірювання мікроальбумінурії можна зробити на випадковій пробі сечі (вираженої як співвідношення концентрації альбумін/креатинін) або на нічній та/або 24-годинній сечі. Результат буде вважатися патологічним, якщо він буде підтверджений двічі (один скринінг, два підтвердження).
• Підтверджену мікроальбумінурію та/або протеїнурію слід визначати кількісно в 24-годинній сечі.
Ці рекомендації стосуються діабетиків типу 1. Слід пам’ятати про умови, що сприяють помилково позитивному результату, перелічені в таблиці 13.X.
Таблиця 13.X. Фізіологічні або патологічні умови, що підвищують ризик помилково-позитивного скринінгу на мікроальбумінурію
Інтенсивні фізичні навантаження
Помітна зміна артеріального тиску
Спалах серцевої недостатності
Інфекція сечовивідних шляхів (зробіть щуп для вимірювання сечі)
D. Діагностика
Діагноз діабетичної нефропатії гістологічний. Однак пункційну біопсію нирок (PBR) проводять рідко: за наявності ретинопатії (що підтверджує тривалий вплив гіперглікемії) та екскреції альбуміну з сечею багаторазово і поступово зростаючий, зберігається діагноз діабетичної нефропатії (stricto sensu зі стадії макроальбумінурії); раніше про нефропатію кажуть, що вона є типовою або мовчазною).
PBR буде зарезервований для таких нетипових ситуацій:
- відсутність асоційованої ретинопатії;
- ранній початок (160/95 = ідіопатична гіпертензія з нефроангіосклерозом);
- найчастіше важка ретинопатія (але її відсутність не ставить під сумнів діагноз ранньої діабетичної нефропатії);
- при цукровому діабеті 2 типу подвійне значення: гломерулярне страждання, але також маркер серцево-судинного ризику, який слід враховувати при оцінці загального ризику (++).
E. Класифікація
Класифікація діабетичних нефропатій наведена в таблиці 13.XI.
Таблиця 13.XI. Класифікація діабетичних нефропатій