Рак щитовидної залози; Ульмська університетська лікарня

ап. проф. д-р Мартін Вагнер

Старший консультант клініки внутрішньої медицини I, завідувач секції ендокринології, метаболізму та харчових наук

ап. проф. д-р Мартін Вагнер

Телефон: 0731-500-44508 Факс: 0731-500-44502 Деталі

FOÄ доктор мед. Роза Сабія

Старший лікар відділу ендокринології, фахівець з внутрішніх хвороб, ендокринології та діабетології

Фокус

FOÄ доктор мед. Роза Сабія

Старший лікар відділу ендокринології, фахівець з внутрішніх хвороб, ендокринології та діабетології

- хірургічно

- ядерна медицина

Професор доктор Амброс Дж. Пиво

Медичний директор Медичний директор клініки ядерної медицини

Професор доктор Амброс Дж. Пиво

Медичний директор Медичний директор клініки ядерної медицини

Ульмська університетська лікарня
Клініка ядерної медицини
Альберт-Ейнштейн-Алле 23

Опис захворювання

Карцинома щитовидної залози - злоякісна пухлина щитовидної залози. Це найпоширеніша злоякісна пухлина ендокринної (гормональної) системи, але з часткою близько 1% від усіх злоякісних пухлин це дуже рідко.

Смертність від раку щитовидної залози знизилася за останні кілька десятиліть внаслідок попередньої діагностики, більш ефективних варіантів лікування та зменшення частки прогностично несприятливих форм.

У випадку карцином щитовидної залози розрізняють папілярний (PTC) та фолікулярний (FTC) карциноми, що походять із фолікулярних клітин щитовидної залози - часто групуються як диференційовані пухлини - від анапластичних (ATC) та медулярних карцином щитовидної залози, що походять від парафолікулярних клітин (так звані клітини С). (MTC).

Відсотковий розподіл різних гістологічних типів раку щитовидної залози такий: папілярний 80-90%, фолікулярний 5-10%, медулярний до 10% та анапластичний 3-5%. Так звані саркоми, лімфоми та метастази щитовидної залози надзвичайно рідкісні.

Папілярні карциноми мають віковий пік у віці від 35 до 60 років, фолікулярні карциноми - від 40 до 50 років. Анапластичні карциноми рідкісні у віці до 40 років; пік захворюваності - у віці від 70 до 80 років. Вік пацієнтів з медулярним раком щитовидної залози дуже різний; у віковому розподілі не спостерігається піку. Описано географічні та етнічні відмінності у захворюваності на рак щитовидної залози. Захворюваність - це кількість нових випадків за певними критеріями.

Хоча диференційовані карциноми щитовидної залози (PCT та FTC) мають дуже хороший прогноз із 10-річним рівнем виживання понад 90%, анапластична карцинома є однією з найбільш агресивних злоякісних пухлин. Анапластична карцинома щитовидної залози характеризується поганою терапевтичною реакцією і, як правило, призводить до смерті за короткий час.

Причини та фактори ризику

Карциноми щитовидної залози є результатом генетичних змін у клітинах тканини щитовидної залози, які призводять до неконтрольованого росту пухлини та поширюються на сусідні структури (інфільтрація) та віддалені органи (метастази). У більшості випадків причина цих генетичних змін невідома.

Частота раку щитовидної залози зростає з віком. Вік також є важливим прогностичним фактором: рак щитовидної залози в молодому віці (45 років) пов’язаний з гіршим прогнозом. Рак щитовидної залози в два рази частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, але чоловіча стать пов’язана з гіршим прогнозом.

Раніше опромінення в область шиї (наприклад, для лікування раку лімфи) збільшує ризик розвитку раку щитовидної залози. Проміжок часу від опромінення та діагностики раку щитовидної залози становить від п’яти до 30 років.

Після радіаційних аварій, таких як катастрофа на Чорнобильському реакторі в 1986 році, частота раку щитовидної залози, особливо у дітей, зросла приблизно в 30 разів.

Дефіцит йоду може сприяти розвитку диференційованих карцином щитовидної залози, особливо фолікулярних карцином. Поліпшення споживання йоду, наприклад за рахунок збільшення споживання йоду з їжею, прийому таблеток йоду або йодування кухонної солі, призвело до зменшення анапластичних карцином щитовидної залози.

Особливістю карцином щитовидної залози є їх часта поява як спадкової (сімейної) карциноми. Майже від 5% (папілярна/фолікулярна карцинома) до 30% (медулярна карцинома) всіх випадків можна простежити до сімейної форми карциноми щитовидної залози, яка вимагає спеціального лікування та подальшого догляду.

Мутації пухлини RET були визначені причиною сімейної медулярної карциноми щитовидної залози. Генетична діагностика RET відіграє ключову роль у цій пухлині, з одного боку, для лікування та подальшого догляду за постраждалими пацієнтами, з іншого боку, для консультацій, діагностики та (за необхідності) також для профілактичної терапії постраждалих членів сім'ї.

Ознаки хвороби

У багатьох пацієнтів карциноми щитовидної залози відчуваються на шиї як тверді, переважно безболісні грудочки, за умови, що вони досягли певного розміру (зазвичай> 2 см). Швидке збільшення розмірів особливо підозріле щодо карциноми. Шорсткий, прощупуваний шийний лімфовузол також може бути вираженням вже метастатичної (переважно папілярної) карциноми щитовидної залози. Нові порушення ковтання та хрипота можуть свідчити про запущену карциному.

Однак у багатьох випадках у постраждалих пацієнтів не спостерігається типових симптомів, тому діагноз часто ставлять після ультразвукового обстеження та операції на щитовидній залозі.

Розслідування

Початковою точкою для діагностики раку щитовидної залози є точний запис історії хвороби (анамнез). Особлива увага приділяється можливому опроміненню області шиї, а також точній сімейній історії. Запит на так звані симптоми В також є частиною завершення інтерв’ю з анамнезом.

Висновки фізичного огляду

Тільки більші пухлини в області щитовидної залози та шиї зазвичай можна добре відчути. Жорсткі, безболісні вузлики типові для карциноми щитовидної залози.

Лабораторні дослідження

Сироваткові маркери дозволяють виявити залишкове або рецидивуюче захворювання, завдяки чому визначення тиреоглобуліну використовується для ПТК та ФТК, а кальцитоніну для МТС. Для оцінки функції щитовидної залози в крові визначають гормони ТТГ, а також fT3 і fT4 (як вільний гормон).

При підозрі на аутоімунне захворювання щитовидної залози необхідно визначити антитіла до щитовидної залози (TAK, TRAK та TPO).

Кальцитонін у крові є дуже чутливим та специфічним маркером для медулярної карциноми щитовидної залози. Кальцитонін слід визначати принаймні один раз для кожного виявленого вузла щитовидної залози, щоб виключити цей тип пухлини. Кальцитонін також є найважливішим параметром у подальшому догляді за медулярною карциномою.

Після повного видалення щитовидної залози (тиреоїдектомія) та терапії радіойодом йод регулярно визначають тиреоглобулін, щоб виявити рецидив злоякісних клітин щитовидної залози.

Подальші дослідження крові (аналіз крові, мінеральний баланс, показники нирок та печінки) є регулярною частиною спостереження за пухлиною.

Сонографія

Сонографія (УЗД) щитовидної залози є основним обстеженням, і сьогодні її слід розглядати як провідний метод діагностики щитовидної залози. Він призначається при будь-яких підозрах або підтвердженні ущільнення, збільшення або порушення роботи щитовидної залози. Як проста, швидка і менш стресова процедура (важливо: відсутність радіаційного опромінення), сонографія особливо підходить для скринінгу, моніторингу прогресу та догляду.

Як новий метод візуалізації, еластографія (вимірювання еластичності тканини) є подальшим розвитком ультразвукової діагностики. Аналогічно ручній пальпації (огляд на дотик), еластографія використовує той факт, що пухлинна тканина часто може стискатися інакше (твердіша, грубіша), ніж здорова тканина.

Сцинтиграфія

Сцинтиграфія щитовидної залози рекомендується при вузлах щитовидної залози розміром більше 1 см, які виявляються сонографічно. Як головним чином функціонально орієнтований процес, сцинтиграфія доповнює морфологічну (структурну) інформацію про вузликах щитовидної залози.

Через поведінку при зберіганні використовуваного тут радіоактивного маркера (технецію або йоду) можна виявити незберігаючі («холодні») вузли, які мають більшу ймовірність розвитку карциноми, і тому потребують подальшого уточнення.

Аспіраційна біопсія тонкої голки

За допомогою так званої тонкої голкої аспірації/тонкої голки аспіраційної біопсії вузли щитовидної залози можна проколоти тонкою голкою під контролем ультразвуку. Мікроскопічне дослідження клітин, отриманих таким чином, може дати підказки щодо того, чи може бути злоякісна пухлина. При виявленні певних або сумнівних злоякісних клітин необхідно прооперувати щитовидку.

Класифікація та постановка

У разі злоякісних пухлин щитовидної залози можна виділити чотири основні форми карциноми на основі тонкотканевих (гістологічних) ознак, які також відрізняються одна від одної за своїм природним перебігом, терапією та прогнозом.

Таблиця 1 Гістологічна класифікація карцином щитовидної залози

Відповідно до системи TNM (UICC 2010) карциноми щитовидної залози класифікуються відповідно до їх розміру та розповсюдження. Критеріями тут є розмір пухлини в см та її поширення на сусідні структури (T), наявність метастазів у лімфатичні вузли (N) або віддалених метастазів (M).

Папілярні, фолікулярні, медулярні карциноми

> 2-4 см, обмежений щитовидною залозою

> 4 см або мінімальне поширення за межі щитовидної залози

Поширюється в підшкірному відділі, гортані, трахеї, стравоході та рецидивуючому нерві

Передхребцева фасція, середостінні судини, сонна артерія

обмежується щитовидною залозою

Поширюється за межі щитовидної капсули

Ураження центральних лімфовузлів (рівень VI)

Ураження лімфатичних вузлів односторонній, двосторонній або контралатеральний шийний, ретрофарингеальний або середостінний

Таблиця 2 Класифікація TNM карцином щитовидної залози

У клінічній практиці також широко поширене стадіювання карцином щитовидної залози на основі класифікації TNM, віку пацієнта та гістологічного (тканинного) типу. На щастя, більшість усіх пацієнтів на момент встановлення діагнозу перебувають у прогностично сприятливих стадіях I та II. На прогностично несприятливих стадіях III та IV спостерігається або дуже велика пухлина (> 4 см), метастази в лімфатичні вузли або віддалені метастази. Анапластичні карциноми, як правило, класифікуються як IV стадія через дуже поганий прогноз.

Папілярний/фолікулярний (вік від 45 років)

Папілярні/фолікулярні карциноми SD (вік менше 45 років)

Медулярні карциноми SD

Анапластичні карциноми SD

всі випадки - стадія IV

Таблиця 3 Класифікація карцином щитовидної залози

Папілярна мікрокарцинома (розміром ≤ 10 мм) займає особливе положення, яке часто діагностується як випадкова знахідка після операції на щитовидній залозі з інших причин. Прогноз папілярної мікрокарциноми дуже сприятливий, так що після повного хірургічного видалення пухлини пацієнти майже завжди мають вікову нормальну тривалість життя. Однофокусні мікрокарциноми, виявлені випадково під час гістологічної обробки зразків операцій на щитовидній залозі та обмежені щитовидною залозою, не потребують подальшої терапії відповідно до діючих на сьогодні вказівок Німецького хірургічного товариства.

Варіанти лікування

Хірургія щитовидної залози

Якщо діагноз раку щитовидної залози підтверджений або ймовірний, терапією вибору є хірургічна терапія у вигляді повного видалення органу (тиреоїдектомія) з видаленням лімфатичних вузлів. Всі диференційовані раки щитовидної залози слід видалити хірургічним шляхом. Окрім видалення первинної пухлини, операція дозволяє встановити точний гістологічний діагноз та постановку на стадію. Під час операції також можна оцінити ураження лімфатичних вузлів та видалити уражені лімфатичні вузли. Хірургічна стратегія багато в чому залежить від типу пухлини та стадії захворювання і завжди повинна обговорюватися з пацієнтом індивідуально.

Радіойодотерапія

У разі фолікулярних та папілярних карцином щитовидної залози після операції через 4-6 тижнів проводять терапію радіойодом йодом 131 I. Метою цього лікування є селективне знищення решти клітин щитовидної залози (пухлини) та будь-яких метастазів, які можуть бути присутніми. Виняток становить папілярна мікрокарцинома, при якій терапія радіойодом може бути відмовлена через дуже сприятливий прогноз за умови, що пухлина була повністю видалена хірургічним шляхом.

Радіойодтерапія також є вибором лікування, якщо метастази виявляються під час спостереження за пухлиною.

Медулярні та анапластичні карциноми щитовидної залози не містять йоду і тому непридатні для терапії радіойодом.

Зовнішня променева терапія (черезшкірна променева терапія)

Первинна терапія диференційованих карцином щитовидної залози за допомогою хірургічного втручання та терапії радіойодом призводить до тривалих ремісій (постійне або тимчасове зменшення симптомів захворювання). За допомогою регулярного подальшого догляду місцеві рецидиви (рецидиви) та віддалені метастази (поселення) також можна лікувати відповідними заходами, так що загальний прогноз може бути описаний як добрий навіть без додаткового опромінення після операції та терапії радіойодом. Однак за певних обставин пацієнти з поганими прогностичними показниками та дуже високим ризиком рецидивів можуть отримати вигоду від черезшкірної (зовнішньої) променевої терапії. Рішення в кожному конкретному випадку завжди приймається разом з пацієнтом. Якщо все ще є велика кількість залишкової пухлини або якщо немає відповіді на терапію, черезшкірна променева терапія також може бути корисною для полегшення місцевих симптомів або ускладнень.

Системна медикаментозна терапія

У більшості випадків диференційовані карциноми щитовидної залози дуже добре реагують на лікування радіойодом. Прогрес після терапії радіойодом пов’язаний із втратою здатності поглинати йод. У цій ситуації постає питання про іншу системну терапію. Очікувана терапевтична користь повинна бути порівняна з профілем побічних ефектів препарату. На даний момент доступні такі варіанти терапії: інгібітори мульти-тирозинкінази (наприклад, Сорафеніб), цитотоксична хіміотерапія (доксорубіцин, цисплатин) та радіоімунотерапія та рецепторна терапія (Y-90-DOTATOC).

Додаткова лікарська терапія (супресивна терапія ТТГ)

Після хірургічного видалення або радіойодотерапії щитовидної залози, як правило, необхідний прийом препарату тиреоїдного гормону левотироксину протягом усього життя. Оскільки більшість пухлин все ще чутливі до ТТГ, супресивна терапія ТТГ левотироксином є одним з основних стовпів у лікуванні карциноми щитовидної залози. Хоча придушення ТТГ має чіткі терапевтичні переваги, не існує перспективних досліджень для визначення оптимального діапазону придушення ТТГ. Розумною метою лікування є придушення ТТГ якомога більше, не викликаючи симптомів гіперфункції. При фолікулярних та папілярних карциномах щитовидної залози дозу левотироксину підбирають настільки високу, що відбувається повне придушення ТТГ, тобто зменшення нижче контрольного діапазону. При медулярній карциномі щитовидної залози левотироксин вводять виключно для заміщення гормонів, для чого зазвичай достатньо нижчої дози.

Профілактичне видалення щитовидної залози (профілактична тиреоїдектомія)

У рідкісних випадках спадкового медулярного раку щитовидної залози з ознаками мутації гена RET слід провести генетичне обстеження сім'ї. У членів сім'ї, які також мають мутацію, ризик раку становить понад 90%, тому цим особам рекомендується профілактичне видалення щитовидної залози. Операція ідеально проводиться в дитячому віці і, згідно попереднього досвіду, пов'язана з високим рівнем клінічного успіху.

Профілактична тиреоїдектомія, як правило, не рекомендується при немедулярному раку щитовидної залози.