Реактивний артрит - CSID Що відбувається з лікарем
Загальний опис
Реактивний артрит - це системне захворювання, спричинене певними специфічними інфекціями, що характеризується появою запального процесу, розташованого переважно в суглобах.
Хвороба входить до групи спондиліту, запальних захворювань, які вражають хребет і периферичні суглоби. Стара назва синдрому Рейтера, що використовується особливо в американській літературі, стосується зв'язку між хронічним ураженням суглобів, уретритом та запаленням очей.
Причини, фактори ризику
Пусковою подією захворювання є інфекція з локалізацією на травному або сечостатевому рівні; Інфекційними агентами є: Salmonella spp., Shigella flexneri, digestivae, sonei, Yersinia enterocolitica, псевдотуберкульоз, Campylobacter, Clostridium difficile, хламідії, уреаплазма, мікоплазма. Також цитувались випадки реактивного артриту після зараження кишковою паличкою або Chlamydia pneumoniae - збудником дихальних шляхів.
Фактори ризику: Хвороба зустрічається у генетично схильних осіб, які контактують з бактеріальним інфекційним агентом. Генетична схильність головним чином пов'язана з наявністю HLA B27 майже у 80% пацієнтів. Генетичне поле пояснює, чому НЕ у всіх пацієнтів, які інфікуються мікробами, згаданими вище, розвиватиметься реактивний артрит.
симптоми
Типовий пацієнт - це молода людина 20-40 років, яка приблизно через 1-6 тижнів після інфекційного епізоду (іноді безсимптомно, як у випадку генітальної інфекції Chlamydia trachomatis) розвиває суглобові симптоми із запаленням суглобів, особливо нижньої кінцівки - гомілковостопний, колінний, дрібні суглоби гомілок, з характерними клінічними ознаками - набряк, біль, місцеве нагрівання.
Біль у попереку виникає у 50% випадків, посилюючись вночі, супроводжуючись скутістю вранці понад 1 годину та інколи тривалою протягом дня. Зазвичай односторонні болі в сідницях виникають через запалення крижово-клубових суглобів. Ентез - запалення на рівні введення сухожилля на рівні кістки, найчастіше проявляється як біль у п’яті. Дактиліт - запалення пальця, з появою пальця в ковбасі.
До позасуглобових проявів належать: втома, іноді субфебрильна температура, втрата ваги та органічні прояви.
Пошкодження очей включає кон'юнктивіт, який зазвичай вражає обидва ока, і гострий увеїт, що вражає лише одне око.
Шкірно-слизові пошкодження: гонорейна кератодермія - папуло-сквамозна висип на долонях і підошвах, схожа на псоріаз, безболісні виразки в ротовій порожнині, гіперкератотичні нігті (потовщені), циркадний баланіт (виразки на головці, безболісні, неправильно червонуваті краї), болючі, найчастіше розташовані спереду на литках)
Пошкодження серця - запалення кореня аорти - аортит, що призводить до розширення аортального кільця та пошкодження аортального клапана при аортальній недостатності та порушеннях провідності серця.
Неврологічні порушення: ураження периферичного нерва при нейропатії, поперечний мієліт - запалення спинного мозку
Пошкодження нирок: відкладення імуноглобулінів Ig A (антитіл, що беруть участь у захисті слизових оболонок), або амілоїдів на нирковому рівні. Неврологічні та ниркові прояви трапляються рідко і пов’язані з важким, тривалим розвитком нелікованої хвороби.
Радіозображення та лабораторні дослідження
- аналізи крові, що показують: неспецифічний запальний синдром - ШОЕ, підвищення С-реактивного білка, збільшення лейкоцитів і тромбоцитів, анемія в контексті запалення.
- серологічні тести для виявлення ініціюючої інфекції - тестуються антитіла, спрямовані проти: сальмонели, шигели, ієрсинії, хламідіозу
- тестування генетичного поля HLA B27
- аналіз рідини суглобів - збільшення лейкоцитів 5000-50 000/ммк з переважанням нейтрофілів, трохи низький вміст глюкози, підвищений вміст комплементу, негативні культури диференціюють реактивний артрит від септичного артриту.
- аналізи сечі: лейкоцити, вирощені в сечі, але урокультура дуже рідко позитивна, копрокультури можуть ідентифікувати мікроб на початку захворювання. На цьому етапі набагато корисніше є УЗД суглобів, яке може підкреслити наявність суглобової рідини, запальні зміни в ентезах. Тільки на запущених стадіях захворювання відбуваються рентгенологічні зміни. МРТ крижово-клубової кістки використовується для ранньої діагностики крижово-клубово-асиметричного запалення крижово-клубових суглобів.
Діагностичний
Правильний діагноз будується, починаючи з обговорення з пацієнтом - недавня історія інфекції (травної або урогенітальної), типова картина пошкодження суглобів, проходження ретельного клінічного обстеження для об'єктивізації справжнього страждання суглоба та можливих позасуглобових проявів в лабораторних тестах на підтримку гіпотези про системний запальний процес, що виникає після інфекційної події, перенесеної пацієнтом із генетичною схильністю.
Завжди слід виключати хвороби з подібними проявами: інфекційний артрит - вірусний, бактеріальний, хвороба Лайма, артропатія з мікрокристалами - подагра, інші спондиліти - ентеропатичні, псоріаз, хвороба Бехтерева, ревматоїдний артрит, гострий ревматоїдний артрит, хвороба Бехчета та ін.
Терапевтична поведінка
При гострих формах захворювання протизапальне лікування може різко зменшити біль і скутість суглобів. Зазвичай рекомендується призначати протизапальний препарат ввечері, перед сном, щоб зменшити симптоми вранці. НПЗЗ нестероїдні протизапальні препарати (наприклад, Індометацин), що призначаються всередину, у великих дозах із захистом шлунка, застосовуються до відступу артриту.
Застосування стероїдних протизапальних препаратів - кортизону, що вводиться місцево, інтралезіонально, призначене для ситуацій, коли біль локалізується в суглобах, крижово-клубових суглобах або коли при нестероїдному лікуванні зберігається пошкодження периферичного суглоба. В останньому випадку застосовують евакуаційну пункцію суглоба і внутрішньосуглобово вводять препарат для відкладення кортизону.
Ін’єкційна або пероральна системна терапія кортизоном знижує ефективність при пошкодженні суглобів, але може знадобитися при важких формах, що супроводжуються певними позасуглобовими проявами (наприклад, пошкодження серця).
Для стійких форм, які не згасають при застосуванні НПЗЗ, наступним напрямком лікування є Сульфасалазин. Механізм дії препарату до кінця не відомий, але відомо, що він впливає на функцію клітин імунної системи (нейтрофіли, лімфоцити, природні клітини-кілери). Показано, що сульфасалазин швидше викликає ремісію в перші 3 місяці розвитку реактивного артриту.
Ефекти від лікування проявляються лише прибл. 6 тижнів з початку, тому пацієнту слід порадити проявити терпіння і не припиняти прийом препарату передчасно. Звичайна доза 2-3 г/добу досягається шляхом поступового щотижневого збільшення. Побічні ефекти, про які слід згадати, - алергічні, травні - біль у животі, нудота, блювота, токсичність печінки, пригнічення спинного мозку - найважча, призводить до зниження вироблення лейкоцитів, тромбоцитів та еритроцитів. Для запобігання серйозних побічних ефектів рекомендується регулярний контроль показників крові та трансаміназ (кожні 2-4 тижні). Дозу потрібно буде коригувати на основі результатів цих тестів.
Ефективність препарату оцінюється клінічно (полегшення симптомів) та параклінічно (зменшення запального синдрому) приблизно через 4 місяці. Якщо сульфасалазин неефективний, можуть застосовуватися інші методи лікування. Бувають випадки реактивного артриту, які лікували метотрексатом або азатіоприном.
Крім того, біологічні терапії проти TNF (Інфліксимаб, Етанерцепт, Адалімумаб), дозволені для лікування інших форм спондилатиту (наприклад, анкілозуючий спондиліт, псоріатична артропатія), успішно застосовуються в деяких випадках із сульфасалазин-стійким реактивним артритом та НПЗЗ.
Будучи артритом, спровокованим інфекцією, питання полягає в тому, чи потрібно лікування антибіотиками для полегшення цього страждання? Здається, більшість ентеральних інфекцій мимовільно проходять без лікування антибіотиками. У випадках, коли ознаки інфекції є під час оцінки стану пацієнта, необхідне лікування антибіотиками, яке проводиться відповідно до перевіреної чутливості мікробного агента.
Дослідження з використанням ципрофлоксацину при реактивному артриті з пусковим механізмом, що застосовується протягом тривалого періоду часу, не довели ефективність цього терапевтичного підходу, тому тривала антибіотикотерапія залишається суперечливим підходом. Що стосується статевих інфекцій, то теорія полягає в тому, що зародок залишається в організмі у прихованому стані, з цієї причини рекомендується лікування антибіотиками - найчастіше застосовується доксициклін, антибіотик класу тетрациклінів, при супутньому лікуванні статевих партнерів.
Існують теорії, що тривале застосування доксицикліну сприятливо впливає на суглоби. Останні дослідження зосереджувались на пошуку ефективної схеми антибіотиків проти хламідіозу. Поєднуючи ефекти антибіотиків, які блокують синтез білка бактерій (як діють доксициклін та азитроміцин), із агентом з високим потенціалом проникнення в тканини, таким як Рифампіцин, який перешкоджає транскрипції гена Халмідії, можна знищити клітину, в якій містився цей мікроб. . Таким чином, є дослідження, яке стверджує, що комбіноване лікування рифампіцином доксицикліном або рифампіцину азитроміцином, яке проводиться протягом 6 місяців, може покращити симптоми реактивного артриту.
Еволюція, ускладнення, профілактика
Раніше вважалося, що хвороба самообмежується і що запальний процес піддається лікуванню через кілька місяців. Це правда, що приблизно 50% пацієнтів одужують за допомогою цих методів лікування через кілька місяців, а близько 70% досягають ремісії приблизно через 2 роки. Однак дослідження показали, що значний відсоток 30% пацієнтів продовжує мати важкі симптоми захворювання, які не реагують на звичайну терапію (НПЗЗ, сульфасалазин).
У 15% пацієнтів можуть спостерігатися періодичні симптоми, а у 15% може розвинутися хронічна, стійка форма захворювання. У довгостроковій перспективі у 12-26% пацієнтів з реактивним артритом може розвинутися хвороба Бехтерева. Негативними прогностичними факторами є чоловіки, вік до 20 років, генетичне поле HLA B27, постхламідійний артрит, важкий запальний синдром, погана відповідь НПЗЗ.
Тим, хто має родичів першого ступеня із спондилітом або місцевістю HLA B27, слід уникати зараження шлунково-кишковими, сечовими воротами і, у разі появи перших ознак інфекції, звертатися до лікаря для швидкого лікування.
Медичні рекомендації
Пацієнт повинен розуміти, що, щоб уникнути виникнення ускладнень захворювання та лікування, обов’язково точно дотримуватись рекомендацій ревматолога як щодо прийому, так і моніторингу лікування.
Крім того, будь-який пацієнт з реактивним артритом в анамнезі повинен звернутися до лікаря у разі повторення суглобових симптомів після первинного «лікування» або у випадку травної або статевої інфекції, її швидке лікування може запобігти повторному виникненню артриту.
Ревматолог - це той, хто встановлює діагноз і терапевтичний план.
Лікар-оздоровлювач також повинен брати участь у розробці плану фізичної терапії, щоб уникнути атрофії м’язів та підтримувати рівень фізичної активності якомога ближче до нормального.
Уролог займається лікуванням пацієнта з постійними сечостатевими симптомами.
Офтальмолог - це той, хто оцінює ураження очей і встановлює найбільш підходяще лікування для конкретних проявів на цьому рівні.
Нестероїдні протизапальні засоби: індометацин, диклофенак, ацеклофенак, мелоксикам, еторикоксиб, целекоксиб, німесулід та ін.
Кортизон - бетаметазон, дексаметазон, метилпреднізолон, преднізон
Терапії, що модифікують захворювання: сульфасалазин, метотрексат, азатіоприн
Біологічна терапія: інфліксимаб, етанерцепт, адалімумаб
Антибіотики: Доксициклін, Азитроміцин, Ципрофлоксацин, Рифампіцин