Реанімація новонароджених Медичні процедури
У пологовому залі повинна знаходитися людина, добре навчена техніці реанімації новонародженого, особа, здатна розпочати реанімаційні маневри протягом 2 хвилин після вигнання новонародженого, і має ознаки реанімації. Гіпоксія є основною проблемою, коли новонароджений раптово переходить з внутрішньоматкової на позаутробну.
Подальший психомоторний розвиток новонародженого може бути наслідком догляду в перші хвилини життя.
Реанімація новонароджених включає всі процедури, маневри та медикаментозну терапію, що застосовуються для надання допомоги новонародженому при переході від внутрішньоутробного до позаутробного життя, а також протягом наступного періоду новонародженості, коли може виникнути серцево-дихальна недостатність.
Мета реанімації новонароджених
1. Забезпечення проникності верхніх дихальних шляхів (CRS).
2. Забезпечення спонтанного дихання.
3. Страхування дорожнього руху.
4. Установка першого вдиху, а також його підтримка.
5. Підтримання постійної температури тіла.
2. Навчання та наявність персоналу, який пройшов навчання в пологовому залі: при кожному полозі необхідна наявність лікаря та медсестри, готових в будь-який час розпочати реанімацію. Приблизно 50% новонароджених, які потребують реанімації, не ідентифікуються на основі очікування з анамнестичних даних. У разі народження близнюків команда поповнюється.
3. Сувора організація обов'язків кожного члена реанімаційної бригади.
4. Рання підготовка необхідного обладнання та ліків:
- стіл із променистим теплом, попередньо підготовлений.
- стетоскоп.
- матеріали, необхідні для всмоктування: центральна або електрична система всмоктування, адаптер всмоктувального зонда, роз'єм ендотрахеального всмоктувального трубопроводу, всмоктувальна сода Ch8 і Ch10.
- матеріали для вентиляції: ручний вентилятор з баком - самонадувний балон з баком і клапаном PEEP - позитивний тиск на виході, силіконова маска для вентиляції та запасний.
- матеріали, необхідні для інтубації: 2 набори (ларингоскоп з прямим лезом 00: новонароджений вагою 3000 г), ендотрахеальні зонди для інтубації ротової порожнини та носа з різним внутрішнім діаметром, використовуються залежно від ваги новонародженого, Guedell 00/000, стерильна штукатурка.
- препарати: розчин аденаліну 1/10 000, розширювач об’єму, розчин бікарбонату натрію, налоксон гідрохлорид 1 мг/мл.
- матеріал для кріплення венозного доступу: голки, шприци, пупкові катетери.
5. Швидке та правильне застосування всіх етапів протоколу реанімації новонароджених.
ABCD реанімує новонародженого
Слідує та сама послідовність ABCD, що і у дорослого, з згадуванням про те, що необхідно підтримувати тепловий гомеостаз новонародженого.
А. Дихальні шляхи
1. Підтримка теплового гомеостазу, досягнутого
- попереднє нагрівання пологового залу.
- підігрівання стерильних підгузників.
- запобігання/обмеження тепловтрат: покладання новонародженого на стіл із сяючим теплом.
- сушіння шкіри новонародженого шляхом: протирання виділень сухим рушником і заміни його іншим, щоб запобігти втратам тепла випаровуванням.
Це початкові маневри, що виконуються у всіх новонароджених. Ці маневри мінімізують втрати тепла і не призводять до переохолодження, ситуація, при якій повернення новонародженого до нормального стану затримується.
2. Позиціонування новонародженого
3. Пермеабілізація, деструкція дихальних шляхів
Спочатку відсмоктують виділення з ротоглотки, потім носа (аспірація трахеї, якщо вона аспірувала меконій) за допомогою аспіраційного зонда та тиску 100 → оцінюється такий параметр:
3) забарвлення: рожевий новонароджений/з акроціанозом = ціаноз на кінцівках.
B. Дихання
1. Ініціювання вдихів та їх підтримка
Якщо спонтанне дихання не було встановлено після витирання навколоплідних вод з шкіри або після позиціонування та безперешкодності, тоді необхідна ефективна, правильна та нетравматична тактильна стимуляція, наступним чином:
- енергійний масаж паравертебральних м’язів.
- легке застосування "бобарнасу" на рівні рослин.
Заборонені тактильні стимуляційні маневри:
- вдаряючи в область сідниць.
- джгутики зі спиртом/холодною водою.
- підвіс ніжок новонародженого.
- здавлювання грудної клітки - переломи, пневмоторакс, смерть, респіраторний дистрес-синдром.
- розширення анального сфінктера - розрив.
- компресія грудної клітки.
- тиск на живіт - розрив печінки, селезінки.
- згинання стегон на животі.
- чергування гарячих або холодних ванн - гіпертермія, переохолодження, опіки.
- струшування новонародженого - пошкодження мозку.
Якщо через 20 секунд дихання не розпочалося після тактильної стимуляції, встановлюється вентиляція з позитивним тиском за допомогою балона та маски (ВПП).
2. ВПП
Показання для ініціювання балонної та маскової вентиляції:
- відсутність дихання (апное)/дихання типу задишки після 20 секунд тактильної стимуляції.
- частота серцевих скорочень 100/хв.
- поліпшення кольору.
Ознаки неефективної вентиляції:
- асиметричний рух грудної стінки.
- відсутність везикулярного шуму.
3. Оротрахеальна інтубація
напрямки:
- апное> через 2 хвилини після ВПП.
- підозра на діафрагмальну грижу.
- у разі аспірації вмісту трахеї (аспірація меконієм).
- у разі потреби у ВПП протягом більш тривалого періоду часу.
- у разі неефективності VPP.
- недоношене новонароджене з неефективним диханням.
- для введення ПАР
- для введення адреналіну.
Техніка інтубації:
- відкриття та введення ларингоскопа, підняття леза з видом голосової щілини.
- вибір розмірів зонда здійснюється відповідно до ваги новонародженого.
- зонд вводять на довжину, рівну вазі при народженні (у кг) + 6 у щічному кутку (ця формула не корисна для новонароджених з гіпоплазією нижньої щелепи або короткою шиєю) або до тих пір, поки непрозорий провідник не пройде через голосові зв’язки.
- перевірка положення зонда, простежуючи живіт і грудну клітку.
- чується везикулярне шум.
Діаметр зонда вибирається відповідно до ваги новонародженого при народженні наступним чином:
- вага: 3500г - діаметр: 4.
Ознаки правильного розташування зонда:
- симетричне підняття грудної клітки при кожному провітрюванні.
- слухаючи везикулярний шум.
- поліпшення частоти серцевих скорочень, фарбування.
- кардіо-легенева рентгенографія.
- наявність конденсату в ендотрахеальній трубці.
Неправильно розміщений зонд (в стравоході):
- відсутність дихальних шумів.
- наявність розтягування шлунка: зонд витягують, провітрюють, реінтубують.
- розтягнення правого гемітораксу: втягніть зонд на 1 см.
- відсутність конденсату в ендотрахеальній трубці.
- відсутність везикулярного шуму при прослуховуванні.
Після перевірки положення зонда він буде зафіксований за допомогою пластиру.
ускладнення можливо через неправильне розташування ендотрахеальної трубки:
- гіпоксія: коли маневр триває більше 20 секунд/його розміщення неправильне.
- ураження слизової оболонки порожнини рота та голосової щілини.
- травма трахеї.
- брадикардія/апное: вагінальна стимуляція.
- пневмоторакс: розташування зонда в правому бронху.
- закупорка ендотрахеальної трубки: виділеннями.
- інфекції: через недотримання стерильності.
- пневмомедіастинум.
Ендотрахеальні маневри інтубації не повинен перевищувати 20 секунд щоб не збільшити ризик гіпоксії або інших ускладнень.
C. Циркуляція
показання
- відсутність серцебиття новонародженого.
- частота серцевих скорочень 60/хв. VPP триває.
- частота серцевих скорочень> 100/хв. У цьому випадку вентиляція поступово переривається, лише якщо новонароджений дихає спонтанно.
Зовнішній масаж серця далі буде якщо частота серцевих скорочень залишається нижче 60 уд/хв, паралельно вводять ліки.
D. Наркотики
Ліки - це останній крок, який застосовується при реанімації новонародженого.
напрямки:
- неефективність правильно проведених реанімаційних маневрів.
- тривала реанімація.
- доведений метаболічний ацидоз у крові, зібраній з пупкової артерії.
Шляхи прийому ліків:
- периферичні вени.
- пупкова вена за допомогою катетера рекомендується через швидкість її наближення та ідентифікації. Використовуються рентгеноконтрастні катетери, які потрібно вводити у вену лише на довжину 3-5 см, не більше, щоб не викликати пошкодження печінки.
- ендотрахеальна трубка (лише для введення певних препаратів).
1. Адреналін
напрямки: асистолія, частота серцевих скорочень 60 ударів/хв через час, принаймні 30 секунд зовнішнього масажу серця та вентиляції на масці та балоні.
Адміністрація: швидко внутрішньовенно через пупкову вену або інтубаційну трубку.
Доза: 0,1 - 0,3 мл/кгс розчину: 1 мл адреналіну 1/10 000 з 9 мл фізіологічного розчину. Дозу можна повторювати кожні 5 хвилин, максимум 3 дози.
Ефект: збільшення сили скорочення серця при периферичному звуженні судин, збільшення частоти серцевих скорочень.
2. Розширювач гучності
Два типи:
→Кристалоїдні розчини: фізрозчин і лактатний дзвоник. Вони містять воду та електроліти, залишаються протягом коротшого періоду часу внутрішньосудинно, доступні, мають низьку вартість, не викликають реакцій гіперчутливості і не вимагають тестів на сумісність.
→Колоїдні розчини: свіжозаморожена плазма, цільна кров, людський альбумін 5-20%; вони довше залишаються внутрішньосудинно, вони мають більшу вартість і недолік викликають реакції гіперчутливості.
напрямки:
- клінічна підозра на кровотечу (плацента праєвія, кровотеча з пуповини): блідість, слабкий пульс, тахікардія/стійка брадикардія.
- лікування гіповолемії.
- час перефарбування волосся> 3 секунди.
- гіпотонія.
- відсутність реакції на реанімаційні маневри.
Адміністрація: повільно внутрішньовенно через 5-10 хвилин на пупковому катетері або периферичній вені.
Доза: 10 мл/кг.
Ефекти:
- підвищення артеріального тиску.
- збільшення пульсу.
- поліпшення перфузії тканин: зникнення блідості.
3. Бікарбонат Na 4,2%
напрямки:
- доведений метаболічний ацидоз з крові, зібраної з пупкової артерії.
- продовження реанімаційних маневрів.
Адміністрація: внутрішньовенно на пупковій вені.
Доза: 2 мекв/кгс/хв принаймні за 2 хв. Цю дозу не слід перевищувати, щоб мінімізувати ризик внутрішньошлуночкової кровотечі.
протипоказання: ніколи не давати новонародженому, який не дихає або не провітрюється, оскільки це збільшує ризик метаболічного алкалозу.
4. Налоксону гідрохлорид (наркотичний антагоніст)
напрямки:
- важка депресія дихання після седативного введення (міалгін, морфін) матері за 4 години до вигнання.
Адміністрація: внутрішньовенне, ендорагеальне або внутрішньом’язово - уповільнений ефект.
Доза: 0,1 мг/кгс розчину 0,4 мг/мл або 1 мг/мл.
Тривалість дії: 1-4 години.
Метою є: поява спонтанного дихання.
ускладнення
Найбільш поширеним ускладнення після реанімації є:
- зміщення ендотрахеальної трубки: внаслідок руху голови новонародженого.
- непрохідність ендотрахеальної трубки через слиз і виділення: підозра на наявність зменшення рухів грудної клітки, дихальних звуків, зниження частоти серцевих скорочень та зменшення насичення киснем.
- пневмоторакс: підозра на погіршення стану новонародженого після початкової реакції на терапію та введення кисню, а також реанімаційні зусилля призвели до сприятливої реакції.
Особливі ситуації в реанімації
1. Вроджені вади розвитку дихальних шляхів
а. Хоанальна атрезія - це ситуація, коли задні ніздрі перекриваються кісткою або мембраною. Якщо заблоковані обидві ніздрі, вживаються такі заходи: новонародженому інтубують і провітрюють або кладуть трубу Геделя, поки вроджена вада не буде вирішена хірургічним шляхом.
б. Синдром П’єра Робіна: - це вроджена вада розвитку, спричинена гіпоплазією нижньої щелепи при наявності нормального об’єму язика. У цій ситуації нижня щелепа штовхає язик до задньої глотки, викликаючи синдром відразу після народження через закупорку дихальних шляхів.
Рекомендовані маневри:
- новонародженого вкладають у положення лежачи.
- вводиться ендотрахеальна трубка.
- для полегшення дихання новонародженого використовується трубка Гедель.
2. Вроджена діафрагмальна грижа
Характеризується грижею органів черевної порожнини в грудній клітці. Чим довше ця грижа буде відома до народження, тим більшою мірою будуть гіпопластичні легені через компресію, яка здійснюється цими грижами.
Зважаючи на підозру на грижу органів черевної порожнини, новонародженому не слід довго провітрюватись, оскільки це сприяє проникненню повітря в кишечник. Ця ситуація вимагає екстреної інтубації та вентиляції ендотрахеальної трубки.
Важка легенева гіпоплазія несумісна з життям.
3. Аспірація меконію
Перед цією ситуацією виділення, що присутні на рівні ротоглотки, носа, будуть аспіруватися безпосередньо після оголення голови та перед пологами грудної клітки новонародженого. Рекомендується тиск всмоктування менше 100 мм рт.ст. Після народження новонародженого поставлять на стіл із сяючим теплом, а навколоплідні води негайно оглядають. Якщо воно густе і виглядає як «горохове пюре», а новонароджений пригнічений, глотка та трахея будуть розблоковані та встановлена інтубаційна трубка.
Велику увагу слід приділити новонародженим із синдромом аспірації меконію. У цій ситуації тактильна стимуляція не застосовуватиметься для отримання спонтанного дихання.
висновки
У будь-якому постнатальному віці, в неонатальному періоді, пріоритетом реанімації новонароджених є встановлення адекватної вентиляції легень.
Якщо після 10 хвилин реанімації новонароджений не виявляє спонтанного дихання та серцевої діяльності, то реанімаційні маневри перериваються. Якщо новонароджений не виявляє спонтанного дихання, але має серцеву діяльність, реанімаційні маневри перериваються через 20 хвилин.
Якщо подовжувати реанімаційні маневри незалежно від цих інтервалів, збільшується ризик важких неврологічних ускладнень зі смертю в ранні години або пізніх неврологічних наслідків.
Після встановлення допоміжної вентиляції та після стабілізації стану новонародженого буде забезпечено:
- тепловий гомеостаз: часте вимірювання температури, забезпечення теплого середовища для запобігання втрат тепла.
- періодичне визначення рівня глюкози в крові та лікування можливої гіпоглікемії.
- профілактичне забезпечення судинного підходу.
- об'ємна оцінка та лікування гіпоперфузії.
- рентген грудної клітки для підтвердження положення трубки.
- дієта буде парентеральною протягом 4 годин після народження або на травному тракті.
Кожне новонароджене має право на реанімацію як компетентну та диференційовану залежно від тяжкості симптомів.