Реформи шведських служб охорони здоров’я у 1990-х
1 Функціонування медичних служб та служб догляду за літніми людьми, а також шкіл, систем догляду за дітьми та інших соціальних служб має велике значення для добробуту та повсякденного життя більшості людей. Доступ до якісних послуг стосується не лише поточних користувачів, але й усіх тих, для кого доступ до послуг є гарантією їхніх майбутніх потреб. Крім того, ці послуги є ресурсом для кожного, хто має батьків, які потребують допомоги, наприклад, догляду за людьми похилого віку (Комісія з соціального захисту, 2002). Північна держава соціального забезпечення є не тільки "державою соціального страхування", але і "державою соціального обслуговування" (Anttonen, 1990).
2 Розширення сфери догляду за дітьми та людьми похилого віку в Скандинавії має особливе значення для жінок, які дозволили їм узгодити зайнятість із доглядом за сім'єю, тим самим широко відкривши для них ринок праці. Для шведських жінок існує можливість бути і "працюючими матерями, і працюючими дочками" (Anttonen, 1990, с. 18) [2].
4 За офіційною політикою Швеції догляд за літніми людьми є суспільною відповідальністю. По суті, догляд та послуги надаються державними спеціалістами, які щодня надають допомогу або підтримку батькам (зазвичай жінкам), тим самим полегшуючи більш особисті та незалежні стосунки між літніми людьми та їхніми сім'ями. Однак навіть у рамках цієї досить формалізованої системи неформальна допомога посідає важливе місце. Згідно з результатами досліджень, подружжя та інші родичі вносять у два-три рази більше, ніж державні послуги по догляду за літніми людьми, що перебувають поза інтернатними установами (Sundström, Johansson and Hassing, 2002).
6 289 муніципалітетів є найменшими одиницями територіального управління у Швеції. Вони відповідають за послуги та догляд за людьми похилого віку, включаючи домашній та інституційний догляд та більшість довготривалих медичних послуг. Муніципалітети різняться за своїм характером - від великих міст до малонаселених сільських районів [3]. Густонаселені райони концентрують близько 80% населення. (Шведський інститут, 1999).
7 Швеція має давні традиції місцевого самоврядування. Місцеві обрані представники приймають усі головні принципові рішення на своїй території. Муніципальна рада та її комітети визначають цілі та принципи дій місцевої влади. Вони також встановлюють бюджет та встановлюють місцеву ставку податку на прибуток та встановлюють ціни на місцеві послуги. Місцеві комітети соціального забезпечення відповідають за надання допомоги людям похилого віку та інші соціальні послуги.
8 У муніципалітетах Швеції зустрічаються різні моделі адміністрування соціальних служб. Перший, традиційний, який все частіше зникає, включає директора соціальних служб та директора району, за якого працюють керівники справ та керівники, які займаються як оцінкою потреб, так і управлінням персоналом, що здійснює домашню допомогу. Інша модель, яка зараз є більш поширеною, базується на розмежуванні між фінансуванням та забезпеченням: спеціалізовані муніципальні чиновники керують оцінкою потреб та закуповують послуги та догляд у спеціалізованих постачальників. Це можуть бути або муніципальні бригади домашньої допомоги, які вважаються "центрами прибутку", або приватні компанії. В обох випадках послуги фінансуються та контролюються державними органами.
Повітові ради (проміжний рівень між муніципалітетом та регіоном) керують усіма лікарняними та більшістю амбулаторних послуг для людей похилого віку, а також для громадян різного віку.
11Незважаючи на незмінні цілі, шведська допомога людям похилого віку за останні десятиліття фактично зазнала значних змін як за масштабами, так і за характером.
13 Еволюція інституційного догляду, в спеціалізованих будинках або в геріатричних службах, є більш регулярною. Окрім невеликого спаду на початку дев'яностих, кількість мешканців інституцій повільно зростала - у 1960-70-х роках траєкторія руху була приблизно паралельною траєкторії похилого віку в цілому. Однак з початку 1980-х років інституційна опіка не йшла в ногу з кількістю дуже старих людей (Szebehely, 1999). На кінець десятиліття 7,6% осіб старше 65 років - з них 20,3% - старше 80 років - жили в спеціалізованих резиденціях для людей похилого віку (ANSPS, 2000b).
14Якщо ми порівняємо еволюцію охоплення домашніми медичними послугами [4] у скандинавських країнах, ми побачимо, що відмінності між країнами були незначними двадцять років тому: на той час в інших країнах близько шостої частини пенсіонерів отримували домашню допомогу. Тоді ми могли б говорити про відносно однорідну нордичну модель. Відтоді траєкторії розходяться. У Данії охоплення домашніми послугами значно зросло, тоді як ситуація в Норвегії була досить стабільною. У Фінляндії охоплення зменшилось, особливо з 1990 року, а у Швеції спостерігається найрізніше зниження - майже на 50%. Як частка населення, датських пенсіонерів, які отримують домашню допомогу, зараз утричі більше, ніж їхніх шведських колег (NOSOSCO, 2002).
15 Хоча рівень охоплення домашніми послугами у Швеції значно зменшився протягом 1990-х років, кількість годин догляду зросла. Ресурси були сконцентровані на меншій кількості та більш вимогливих бенефіціарів, частково внаслідок реформи 1992 року, але також через бюджетні обмеження в секторі охорони здоров'я протягом десятиліття. Кількість лікарняних ліжок і середня тривалість перебування різко впали - приблизно вдвічі - і пацієнтів відправляють додому "швидше і хворішими" (Комісія з соціального захисту, 2002). Люди похилого віку, яким потрібна важлива допомога та які раніше проходили лікування в лікарні, зараз мобілізують дедалі більшу частку муніципальних ресурсів. Зараз домашня допомога робить основний акцент на особистому догляді та догляді, включаючи цілодобовий догляд, тоді як послуги з ведення домашнього господарства, такі як ведення домашнього господарства, прання, доручення та різні соціальні заходи, зростають, більше поза рамками муніципальних заходів. Таким чином, всупереч цілям реформи 1992 року, соціальні послуги, схоже, стали більш медикалізованими.
18Незважаючи на ці обмеження, державні ресурси, спрямовані на догляд за людьми похилого віку, зросли в реальному вираженні у другій половині 90-х років [5] (Комісія з соціального захисту населення, 2002), враховуючи зростання кількості людей похилого віку серед населення. Ми також відзначаємо збільшення кількості сестринських робіт за той самий період: + 13%, тоді як кількість директорів та керівників скоротилася на 13%, що призвело до посилення команд та меншого нагляду за персоналом (Шведська асоціація муніципалітетів, 2002).
У деяких аспектах ми зараз можемо побачити елементи зворотної динаміки недавньої регуляції (Bergmark, 2001). Наприклад, урядове рішення від 1 липня 2002 року обмежує повноваження муніципалітетів вільно встановлювати ціни на місцеві послуги [6]. Ця реформа мала на меті зменшити плату приблизно для половини нинішніх пільговиків, а також зменшити значні та зростаючі розбіжності між муніципалітетами. До реформи не було двох муніципалітетів, які застосовували однакову шкалу цін (ANSPS, 2000a). Згідно з першою оцінкою реформи, звільнення від виплат зараз зачіпає більшу частку бенефіціарів (34% проти 14% до реформи), а різниця в тарифах зменшилась; з іншого боку, невідповідність процесів ціноутворення не змінилася (ANSPS, 2003). Поки що рано оцінювати наслідки, які реформа може мати на попит на домашню допомогу.
Зазвичай кажуть, що 90-ті роки у Швеції були роками ринку та приватизації соціального захисту в цілому та догляду за людьми похилого віку (Комісія з соціального захисту, 2002). У цьому розділі я розглядаю деякі форми приватизації допомоги, що виникли у Швеції за останні десятиліття (для порівняння див. Armstrong, 2002). Наприклад, зараз існує значний ринковий вплив на організацію, управління та «виробництво» догляду за людьми похилого віку. Крім того, витрати та відповідальність за це все частіше приватизуються. Приватизація також помітна на рівні неформальної допомоги, яку надають сім'ї та, досить інноваційно, асоціації.
23 Найбільш помітною формою приватизації соціальних послуг у дев'яностих була передача послуг (надалі - виробництво послуг) від державної до приватної, будь то компанія, кооператив чи асоціація. Саме у сфері догляду за людьми похилого віку ця приватизація була найшвидшою: обсяг допомоги, що фінансується державними органами та надається приватними постачальниками, за десятиліття збільшився в чотири рази (див. Графік 3). Частка персоналу, зайнятого в приватному секторі, зросла з 2,5 до 13% (Trydegård, 2001). Більшість постачальників послуг похилого віку - це комерційні організації, переважно великі міжнародні корпорації. У 1999 році на чотирьох найбільших приватних суб'єктів припадала половина контрактів, тоді як некомерційний сектор зробив лише незначний внесок (ANSPS, 2000d).