Рекомендації щодо SRR для ведення пацієнтів з ревматичними захворюваннями в контексті COVID-19 - Медичне життя

Пацієнти із запальними/аутоімунними ревматичними захворюваннями більш схильні до інфекцій через саму хворобу, супутні захворювання та лікування. Тому ревматолог повинен оцінити ризик та індивідуалізувати терапевтичну поведінку, звернути увагу представників румунського товариства ревматологів.

Згідно з номенклатурою ВООЗ, стан, який називається «коронавірусна хвороба 2019», або, коротше кажучи, COVID-19, викликається РНК-вірусом, що належить до сімейства коронавірусів, що називається "важкий гострий респіраторний синдром коронавірусу 2", SARS-CoV-2. Він має високу інфекційність, передача якої здійснюється принаймні двома способами:

• безпосередній контакт людини з людиною, переважно через краплі дихання, що виробляється зараженою людиною, коли він кашляє, чхає або говорить; вони інфекційні, якщо потрапляють на слизові оболонки носа, рота або очей. Зазвичай дихальні краплі не поширюються на відстань більше 2 метрів (звідси рекомендація щодо соціального дистанціювання) і не зберігаються в повітрі;
• непрямий контакт: вірусні частинки, еліміновані інфікованими людьми, можуть осідати на різних поверхнях і переноситися на руки іншої людини, передаючись йому через слизові оболонки;
• вірус був виявлений у крові та випорожненнях інфікованих людей, але незрозуміло, наскільки фекально-оральний шлях сприяє поширенню захворювання;
• незрозуміло, чи може вірус передаватися від матері до плоду або через грудне молоко.

Здається, що максимальний ризик зараження присутній, коли інфікована людина має симптоматику, а елімінація вірусу збільшується під час появи симптомів, зменшуючись протягом наступних кількох днів-тижнів. Захворювання також може передаватися в безсимптомній формі або в безсимптомній фазі (інкубація хвороби, як правило, за 1-3 дні до появи симптомів).

Інкубаційний період хвороби коливається від 1 до 14 днів, в середньому 4-5 днів від зараження інфекцією.

Клінічна

Клінічні прояви неоднакові, як правило, включаючи лихоманку, сухий кашель, задишку, тахіпное, астенію, міалгію. Повідомлялося про аносмію та агеузію. Рідше можуть виникати головний біль, ринорея, одинофагія, діарея, нудота. Бувають безсимптомні випадки (мабуть чисельно значущі), але частота їх незрозуміла, оскільки безсимптомні люди зазвичай не тестуються.

Люди, інфіковані ГРВІ-CoV-2, розвивають захисну реакцію, яка передбачає залучення в організм декількох захисних систем. Розвивається адаптивна імунна відповідь із синтезом антитіл, спочатку типу IgM, а потім типу IgG (обидва типи можуть бути об'єктивованою сироваткою). Попередні дані показують, що ці антитіла мають захисний характер, але невідомо, чи відбувається захисна реакція у всіх інфікованих людей і яка тривалість захисту, яку вони пропонують.

Стаття продовжується після рекомендації

Ars Medici

Діагностичні стратегії при бронхолегеневому раку, крім дрібноклітинного

Ars Medici

Серцева недостатність у гематологічного пацієнта: вартість протипухлинного лікування

Еволюція

Симптоматичні випадки суттєво різняться за ступенем тяжкості - від легких форм захворювання (очевидно, більшості) до важких форм (як правило, зі значним ураженням легенів), деяких критичних (гостра дихальна недостатність, шок, поліорганна недостатність) із летальним потенціалом.

При важких формах захворювання ГРВІ-CoV-2 виходить за межі фізіологічних захисних механізмів організму, і відбувається швидка реплікація вірусу, що призводить до прямих цитопатичних ефектів. Перебільшена запальна реакція із синтезом та швидким вивільненням надмірної кількості цитокінів, які посилюють пошкодження тканин, із серйозними клінічними наслідками: скупчення рідини та клітин в альвеолах, задишка, важка дихальна недостатність сприяє посиленню ураження легенів. порушення згортання в різних органах, ускладнення, які можуть спричинити смерть.

Важкі форми можуть виникати у будь-якому віці та за відсутності будь-яких патологічних асоціацій, але найчастіше зустрічаються у людей похилого віку та осіб із супутніми захворюваннями (легені, серце, нирки, ожиріння, діабет, новоутворення)., імуносупресія). Рівень смертності сильно варіюється в різних когортах (зазвичай від 1% до 3%), але важкі форми захворювання демонструють значну смертність.

Прояви захворювання у дітей подібні до проявів дорослого, але, як правило, більш легкі. Повідомлялося про прояви, схожі на Кавасакі, у дітей, мабуть, у зв'язку з інфекцією ГРВІ-CoV-2, проте патогенний механізм, що бере участь, досі незрозумілий. Діагностика COVID-19 вимагає виявлення РНК SARS-CoV-2, референтним методом є ланцюгова реакція полімеразної зворотної транскрипції (RT-PCR) у зразках, які найчастіше відбирають з носоглотки. Для проведення тестів потрібна лабораторія зі спеціальним обладнанням та високим ступенем біозахисту, а також досвідчений персонал. Повідомлялося про великі відмінності щодо точності проведених тестів (повідомлялося про хибнопозитивні та помилково негативні результати, чутливість яких може становити лише 60-71%). виявлення
Вірусна РНК у зразках носоглотки не обов'язково означає, що людина може передавати інфекцію, зараженість залежить від вірусного навантаження.

Лікування. Фармакологічні взаємодії

Не існує терапії схвалений на зараження ГРВІ-CoV-2. Застосовуване лікування є допоміжним, адаптоване до форми захворювання, включаючи надходження кисню, а в критичних формах - підтримка дихання, бажано, коли це можливо, неінвазивне (введення кисню з позитивним тиском на маску).

В даний час низка противірусних чи імуномодулюючих методів лікування застосовується поза призначенням для лікування інфекції ГРВІ-CoV-2 і є предметом постійних досліджень у багатьох країнах. Дані, передані або опубліковані до цього часу, є безрезультатними або суперечливими.

Гідроксихлорохін та хлорохін, окремо або в комбінації з азитроміцином, на основі даних, що свідчать про активність in vitro щодо ГРВІ-CoV-2, широко рекламувались та застосовувались поза лікарськими засобами або в ході клінічних випробувань, в надії, що вони можуть мати сприятливий ефект у пацієнти з COVID-19. Опубліковані на сьогодні клінічні дані є безрезультатними, і наукові кардіологічні асоціації попереджають про ризик важких аритмій та раптової смерті у пацієнтів, які отримують високі дози синтетичних протималярійних засобів та/або азитроміцину, та рекомендують обережно застосовувати їх у пацієнтів із наявними захворюваннями серця.

Глюкокортикоїди в різних дозах та режимах застосовувались із різними результатами при лікуванні синдрому гострої дихальної недостатності, пов’язаного з COVID-19. Нещодавно повідомлялося про попередні позитивні результати лікування дексаметазоном при важких легеневих формах.

Блокатори рецепторів IL-6 (тоцилізумаб, сарилумаб), блокатори IL-1 (анакінра) та інгібітори JAK використовувались поза призначенням для лікування синдрому вивільнення цитокінів, пов’язаного з COVID-19. Проводяться клінічні випробування, щоб підтвердити їх потенційну користь у лікуванні захворювання.

Експериментально застосовували введення плазми від реконвалесцентів COVID-19, які можуть містити нейтралізуючі антитіла проти SARS-CoV-2.

Ще немає затверджених вакцин проти інфекції SARS-CoV-2, і в даний час проводяться численні дослідження з розробки вакцини.

На основі взаємодії SARS-CoV-2 з рецептором АПФ не було підтверджено, що деякі препарати, що збільшують експресію мембрани АПФ2, такі як ібупрофен, інгібітори ангіотензин конвертази (наприклад, еналаприл та раміприл) або блокатори рецепторів для ангіотензин (наприклад, кандесартан та валсартан) може збільшити ризик зараження ГРВІ-CoV-2 та/або його тяжкість. В контексті зараження ГРВІ-CoV-2, в сучасних рекомендаціях зазначено, що немає наукових даних, які б обмежували використання ібупрофену у пацієнтів, призначених для цього препарату. Кардіологічні асоціації рекомендують пацієнтам, яким призначають інгібітори ангіотензин конвертази або блокатори рецепторів ангіотензину, починати або продовжувати ці препарати у повних дозах, необхідних для контролю серцево-судинних захворювань.

Ризик зараження та розвитку важких форм

Вважається, що пацієнти з ревматичні захворювання запальний/аутоімунний тип (табл. 1) підпадає під категорію ризик підвищений потенціал для зараження загалом за допомогою трьох механізмів:

• патогенний процес захворювання, який передбачає порушення функції імунної системи;
• наявність супутніх захворювань, ускладнень ревматичного захворювання (табл. 2) та загальних факторів ризику інфекцій;
• антиревматичні методи терапії (табл. 3, 4), які, надаючи чистий імунодепресивний ефект, можуть збільшити ризик інфекційного захворювання або більш важкого його прояву. Втручання різних імунодепресивних механізмів може проявлятися в різних комбінаціях, тому для оцінки ризику в різних клінічних ситуаціях доцільно застосовувати стратегію стратифікації ризику, засновану на виявленні окремих факторів ризику, таких як ревматоїдний артрит (PR ) (Таблиця 5).

Рекомендації щодо протиревматичного лікування в контексті пандемії

Вважається, що належний контроль активності захворювання при запальних/аутоімунних ревматичних захворюваннях, отриманий при продовженні режиму із підтвердженою ефективністю, сприяє зменшенню ризику зараження. З цієї причини прийнятою в даний час рекомендацією є те, що у пацієнтів, які не мають клінічних ознак COVID-19, застосовувану ремісію або імунодепресивну терапію слід продовжувати без змін, без необхідності попереднього тестування на ГРВІ-CoV-2.

На сьогоднішній день опублікованих когорт, які б показували підвищений ризик зараження ГРВІ-CoV-2 або важких форм COVID-19 у пацієнтів із запальними/аутоімунними ревматичними захворюваннями, включаючи тих, хто отримував терапію ремісії.

На відміну від цього, у пацієнтів із запальним ревматичним захворюванням та розвитком COVID-19, як і при будь-якій важкій інфекції, необхідне тимчасове припинення прийому ремісивних або імунодепресивних препаратів, які можуть бути відновлені після зараження.

Як правило, глюкокортикоїди (ГХ), незалежно від експозиції ГРВІ-CoV-2 або інфекції, можуть застосовуватися, якщо це показано при лікуванні ревматичного захворювання, але в найнижчій дозі, що дозволяє контролювати ревматичну хворобу. Вищий ризик госпіталізації для COVID-19 був виявлений у пацієнтів, які отримували дози вище 10 мг преднізолону. У пацієнтів, які проходять кортикостероїдну терапію та потребують зменшення дози або припинення лікування, припинення ніколи не буває різким.

За відсутності інфекції або впливу ГРВІ-CoV-2

Пацієнтам з активною або вперше діагностованою запальною артропатією, залежно від клінічних особливостей, може бути рекомендовано:

• введення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) або ГХ у низьких дозах (≤10 мг, еквівалентно преднізолону/добу);
• ініціювання звичайного синтетичного ремісу (метотрексату, лефлуноміду, сульфасалазину, гідроксихлорохіну) або заміни, відповідно;
• для пацієнтів із захворюваннями високої активності, незважаючи на оптимальне лікування звичайними синтетичними ремисивами, лікування може бути розпочато біологічним препаратом (усі класи) або цільовим синтетиком;
• у пацієнтів із системним червоним вовчаком лікування гідроксихлорохіном починають або продовжують у повних дозах, включаючи вагітність; при необхідності може бути розпочато лікування белімумабом;
• у хворих на запальні захворювання важке або небезпечне для життя ураження органу (наприклад, важкий системний васкуліт або вовчаковий нефрит), ГК може бути розпочато у високих дозах або імунодепресивний.

Пацієнтам із запальною артропатією зі стабільною еволюцією під час лікування рекомендується продовжувати лікування без модифікацій, дозволяючи використовувати будь-яку з наступних терапій: метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин, гідроксихлорохін, азатіоприн, циклофосфамід, циклоспорин, мікофенолат мофетил, ), Інгібітори JAK, НПЗЗ.

У пацієнтів з остеопорозом лікування деносумабом може бути розпочато або продовжено з можливістю продовження інтервалу між введеннями максимум до 8 місяців (за необхідності, щоб уникнути присутності в медичній установі).

У випадку контакт до ГРВІ-CoV-2, але без симптомів COVID-19

У цьому випадку рекомендується наступна поведінка, диференційована відповідно до терапії:

• терапію гідроксихлорохіном, сульфасалазином та НПЗЗ можна продовжувати;
• терапія метотрексатом та лефлуномідом, біологічними препаратами, що не протидіють IL-6, інгібіторами JAK та імунодепресантами тимчасово припиняється до негативного результату щодо ГРВІ-CoV-2 або до 2 тижнів безсимптомно COPID-19 післяепідеміологічний контакт;
• Залежно від особливостей випадку, інгібітори IL-6 можуть бути продовжені на розсуд лікаря.

У разі підтвердження або підозри на зараження COVID-19

У цьому випадку, залежно від проведеної терапії, рекомендується:

• Тимчасове припинення прийому біологічних препаратів, що не мають анти-IL-6, інгібіторів JAK, метотрексату, лефлуноміду та сульфасалазину.
• У деяких випадках інгібітори IL-6 можуть продовжуватись, залежно від особливостей справи, на розсуд лікаря.
• наявні дані, включаючи висновки експертів щодо продовження та припинення терапії гідроксихлорохіном, суперечливі на думку лікаря. Залежно від особливостей випадку, лікування гідроксихлорохіном може продовжуватися, приділяючи особливу увагу потенційним серцево-судинним побічним ефектам.
• При формах з важкими респіраторними проявами терапію НПЗЗ припиняють.

Загальні запобіжні заходи в ревматологічній практиці в епідеміологічному контексті

Пацієнти із запальними/аутоімунними ревматичними захворюваннями або після імуносупресивної терапії повинні отримувати загальні рекомендації щодо соціальної дистанції (мінімум 2 метри) та правильної та постійної гігієни рук. Носіння медичних масок для покриття носа та рота, здається, суттєво впливає на зменшення ризику зараження, оскільки їх використання рекомендується не лише в закритих приміщеннях, але також у відкритих, але багатолюдних приміщеннях, де соціальна дистанція не може бути належним чином дотримана. . Також рекомендується систематично знижувати ризик захворювання на ГРВІ-CoV-2, обмежуючи вплив пацієнтів з ослабленим імунітетом на підвищений ризик зараження, пов'язаних з несуттєвими медичними консультаціями та маневрами.

Консультації та маневри, що передбачають фізичну присутність пацієнта в кабінеті, зменшаться на:

• оптимальне використання телемедицини з твердим уподобанням проводити оцінки та робити необхідні рекомендації на відстані, у всіх випадках, коли це можливо;
• зменшення частоти лабораторного моніторингу (коли це можливо);
• збільшення інтервалу між введеннями внутрішньовенних ліків (коли це можливо).

Маневри, що передбачають присутність пацієнта в офісі/лікарні, і які не можна відкладати, виконуються лише за допомогою програмування, що забезпечує віддаленість пацієнтів та безпеку медичного акту як для них, так і для медичного персоналу. Скринінг на наявність симптомів або епідеміологічний ризик COVID-19 є обов’язковим перед тим, як пацієнтам буде дозволено доступ до кабінету/лікарні. Також медичному персоналу обов’язково носити захисне обладнання, яке відповідає ступеню ризику.

Бажано встановити тісні відносини співпраці з сімейними лікарями з точки зору делегування діяльності з моніторингу розвитку хвороби та продовження терапії. Якщо є недоліки у наданні протиревматичних препаратів (наприклад, для гідроксихлорохіну), ревматолог повинен знайти рішення для продовження терапії або зміни схеми лікування.

Буде дотримуватися звичайного графіка вакцинації пацієнтів із запальними/аутоімунними ревматичними захворюваннями або тих, хто проходить імуносупресивну терапію, з особливою увагою до сезонної вакцинації проти грипу та пневмококів.

З огляду на те, що пандемія все ще розвивається і що немає спеціальних методів терапії чи вакцин, доцільно впроваджувати довгострокову програму зменшення ризику захворювання на ГРВІ-CoV-2 як у пацієнтів з ревматичними захворюваннями, так і у персоналу. медичні з ревматологічних служб.

Теги: аутоімунні захворювання ревматичні захворювання запальні захворювання імуносупресія терапії ризик ревматоїдний артрит COVID-19 пандемія контакт лікування пацієнтів глюкокортикоїди інфекція НПЗЗ запобіжні заходи рекомендації

---