Рекомендаційні аркуші печінки та ВЗК; КРЕГГ

Пошкодження печінки, пов’язані з ВЗК, є загальним і варіюється залежно від типу ВЗК (хвороба Крона (CD) або виразковий коліт, UC).

Виявлені порушення функції печінкової лабораторії можуть бути тимчасовими і, як правило, виникати під час спалаху захворювання або тривалими і зберігатися у фазі ремісії ВЗК

На які патології звертати увагу ?

Розрізняємо схематично:

так звані "аутоімунні" гепатопатії, які включають найпоширеніший первинний склерозуючий холангіт (PSC), IgG4 холангіт, аутоімунний гепатит, первинний жовчний холангіт, а також рідкісні транзиторні та гранулематозні гепатити
гепатобіліарні та судинні прояви, що ускладнюють спалахи ВЗК: холелітіаз, стеатоз, амілоїдоз, портальний тромбоз, абсцеси печінки
наслідки або печінкові ускладнення терапевтичного лікування ВЗК, зокрема за допомогою ліків або парентерального харчування.

Гепатобіліарні розлади, пов’язані з ВЗК

Часті ураження Рідкісні різні ураження

Склерозуючий холангіт (ССК)	Абсцес печінки
Аутоімунний гепатит	Портальний тромбоз
Гранулематозний гепатит	Судинні ураження печінки
Стеатоз	Амілоїдоз
Біліарний літіаз	Перешкода VBP

Первинний склерозуючий холангіт (PSC)

CSP - це спеціальна сутність, пов'язана з MICI. Це відповідає запальному та фіброзному ураженню внутрішньо- та/або позапечінкових жовчних проток, які можуть прогресувати до цирозу. Це переважає серед молодих чоловіків (до 40 років) з дуже поліморфним способом розкриття інформації.

Відкриття:

часто випадкові для ненормальних печінкових проб як частини обробки ВЗК.
іноді холангіт.
рідкісні хронічні захворювання печінки +/- цироз при ПВТ.

У 2/3 випадків ВЗК діагностується до PSC.

Його діагноз інколи важко встановити і покладається на асоціація щонайменше двох із наступних чотирьох критеріїв (включаючи принаймні радіологічний або гістологічний критерій).

відхилення в лабораторних дослідженнях печінки у вигляді холестаз іноді коливається і помірний (pANCA присутній у 1/4 - 3/4 випадків)
з рентгенологічні відхилення внутрішньо- або позапечінкові жовчні протоки, виявлені холангіо-МРТ
з гістопатологічні ознаки сумісний з хронічною холестатичною хворобою печінки (починаючи від класичного, але рідкісного фіброзного та облітеруючого холангіту, який є патогномонічним, до запалення перибіліарного воріт, атрофії жовчних проток або простої пролиферації протоки або навіть дуктопенії)
асоціація з ВЗК.

PBH: не є важливим для діагностики при чітких рентгенологічних ознаках, але прогностичне значення. Нормальний PBH не виключає діагнозу (дуже неоднорідні ураження).

Погане співвідношення між біологією та радіологією: діагноз ПСК повинен бути поставлений у разі будь-яких хронічних відхилень у тестах печінки невизначеної етіології за наявності ВЗК.

Два основні ризики пов'язані з еволюцією та прогноз PSC: виникнення вторинного біліарного цирозу та дегенерації у вигляді холангіокарциноми, часто з топографією гомілок.

Щорічний моніторинг за допомогою візуалізації (УЗД, холангіо-МРТ) слід пропонувати з дозуванням приблизно 19-9.

Часта асоціація PSC з ВЗК (приблизно у 50% випадків) повинно призвести до колоноскопії та систематичної поетапної біопсії товстої кишки з метою виявлення ендоскопічних та/або гістологічних ознак, сумісних із ВЗК.

CSP є незалежним фактором ризику розвитку раку прямої кишки пов'язаний із запаленням кишечника і повинен призвести до включення пацієнта в регулярну програму (щороку) ендоскопічного моніторингу з хромендоскопією після діагностики ПСК.

Хіміопрофілактика дисплазії товстої кишки за допомогою урсодезоксихолевої кислоти (AUDC) показала свою користь у цьому контексті, тому її слід пропонувати.

Стеатоз

Сприяє недоїдання, кортикостероїдна терапія, парентеральне харчування.

Стеатоз, часто безсимптомний, спостерігається під час ВЗК майже у 40% пацієнтів.

Біліарний літіаз

Частіше зустрічається при хворобі Крона, ніж при UC.

Поширеність оцінюється від 13 до 34%.

Часто зустрічається при клубовій хворобі Крона та/або резекції клубової кишки.

Рутинна холецистектомія не рекомендується для резекції клубової кишки.

Аутоімунний гепатит

Не винятковий, частіше асоціюється з UC.

Іноді діагностичні труднощі між HAI та CSP: змішана форма у дітей та молодих людей

Патології, пов’язані з лікуванням

Вони виправдовують суворе спостереження на початку, а потім кожні 3 місяці/без ослаблення.

Підзвітність препаратів від ВЗК іноді буває складною, оскільки причини різноманітні.

Похідні 5 ASA

Гостре порушення функції печінки цитолізу та холестазу або змішаний тип,

Іноді гранулематозний гепатит.

Прояви гіперчутливості (висип, еозинофілія), найчастіше спостерігаються протягом перших двох місяців
лікування.

АНТИ-ФНО

Рідкісні властиві гепатотоксичність. Токсичність печінки може виникнути через 2 тижні до 1 року після початку лікування.

Зверніть увагу на незрозумілі фактори: сепсис, втручання наркотиків та віруси В і С (ризик реактивації вірусного В).

Особливий випадок: у пацієнтів з HBsAg після оцінки рекомендується розпочати превентивне лікування
систематичний. (див. початковий баланс IS).

Пацієнтам із старим та відновленим гепатитом В в анамнезі рекомендується моніторинг
регулярні (через 1 місяць, а потім кожні 3 місяці спочатку) трансамінази, HBsAg та HBV DNA.

Метотрексат

Ризик фіброзу печінки завищений через старі, ретроспективні та обсерваційні серії.

Ризик, описаний для тривалості лікування> 2 роки та кумулятивних доз> 1500 мг.

Зверніть увагу на незрозумілі фактори фіброзу: отруєння етилом, ожиріння та діабет. PBH менше рекомендується, за винятком незрозумілих факторів або якщо значення Fibroscan> 8,7 кпа (порогове значення повинно бути вказано).

Тіопурини (азатіоприн)

Цитоліз та ранній холестаз при AZA: шукати гепатотоксичність

може спонтанно регресувати
якщо не покращиться, зменшіть дозу AZA (без порогового значення)
в іншому випадку, зробіть паузу та переключіть AZA/6-MP після нормалізації тестів функції печінки
рецидив при повторному застосуванні підтверджує гепатотоксичність.

Вторинний цитоліз та холестаз думати про:

CSP
вірусна реактивація
пошкодження ендотелію судин (пеліоз, вено-оклюзійна хвороба тощо)
HNR ++ (регенеративна вузликова гіперплазія).

HNR: регенеративна вузликова гіперплазія

нефіброзні пошкодження печінки, які можуть спричинити симптоматичний ПВТ без IHC, як правило
погано вивчена поширеність та фактори ризику
важка діагностика перед ускладненнями, значення тромбоцитопенія
діагноз підтверджений PBH
сукупний ризик для тіопуринів 1,25% через 10 років, середній час до початку захворювання через 48 місяців. Зображення іноді неправильно робиться з вузликовою печінкою на МРТ і неправильно діагностується цироз
фактори ризику: чоловіча стать і стенозуюча форма (резекція більше 50 см від граду). Ускладнення
можливі: HTP та CHC
моніторинг "як цироз", за допомогою УЗД та аналізу AFP кожні 6 місяців та EOGD для пошуку варикозу стравоходу.

Яку оцінку запитати ?

↑ Трансамінази (+/- GGT)
Гострий гепатит або холестаз ↑ Фосфатази (+/- GGT)
Хронічний гепатит

Токсичність лікарських засобів	Склерозуючий холангіт
Вірусні гепатити A, B, C, E, CMV, EBV, герпес	HNR (медикаментозне лікування)
Аутоімунний гепатит	Хронічний вірусний гепатит В і С
Склерозуючий холангіт	Хронічне отруєння ОГ
Міграція літіазу	Аутоімунний гепатит
Сепсис	Метаболічний стеатогепатит
Амілоїдоз

На першому етапі може бути проведена така оцінка:

Аналіз крові, білковий електрофорез, глікемія, ліпідний баланс.
ТТГ.
Вірусні серології B і C.
ACAN, протигладкі м’язи Ab, анти-LKM Ab та анти-мітохондрії Ab.
Якщо гострий гепатит: додайте вірусні серології A, E, CMV, EBV, герпес.
УЗД печінки: слід шукати стеатоз, патологію літіазу або аномалії дрібних жовчних проток і судин.

Другий рядок

МРТ Холангіо: шукайте CSP, щоб зробити його з перших намірів, якщо є підозра.
PBH: досліджуйте HNR, особливо якщо пацієнт протягом декількох років лікувався азатіоприном.
Щорічна колоноскопія при CSP та UC або коліках Крона.

Перед початком імунодепресивної терапії

Необхідно зробити гепатобіліарну оцінку:

NFS, ALAT, ASAT, GGT, PAL, загальний та кон'югований білірубін.
Вірусні серології B, C, E, CMV, EBV.
УЗД печінки може обговорюватися у деяких пацієнтів із ризиком розвитку метаболічного синдрому.
Еластометрію можна також обговорити перед початком лікування МТХ.