Рекомендаційні листи Лікування хронічного запору; КРЕГГ
Доктор Тьєррі Ігуеро
Д-р Гійом Бонно, П’єр-Адрієн Дальбієс
Що таке хронічний запор ?
Не існує єдиного визначення хронічного запору, оскільки він може змінюватися залежно від його механізму: вторинний щодо причини або первинний, пов’язаний із сповільненим транзитом та/або труднощами при проходженні стільця. Працездатним визначенням є наявність принаймні 6 місяців зменшення частоти або труднощів при проходженні стільця під час дефекації. Описані симптоми варіабельні: твердий стілець, рідкісні, штовхаючі зусилля, відчуття неповної евакуації. Виділення водянистого стільця не усуває запор, коли він передує періоду без евакуації або після нього, або якщо це пов'язано з усуненням твердої пробки в калі.
Причини, на які слід звернути увагу, - це побічний ефект наркотику або захворювання (діабет, неврологічна проблема, рак, наприклад). Найчастіше немає причини: це хронічний функціональний запор. Запори дуже поширені серед загальної популяції, страждаючи в середньому 16% дорослих, 9% дітей та 33,5% людей старше 60 років. Це частіше зустрічається у жінок. Якість життя часто погіршується (депресія, тривожність, статеве життя) і часті ускладнення (анальна тріщина, гемороїдальні проблеми, нетримання сечі тощо). Останні французькі рекомендації підбивають підсумки лікування запору.
Яке медикаментозне лікування хронічного запору ?
Метою лікування є поліпшення симптомів та якості життя. Перше, що потрібно отримати, це "ідеальна" консистенція стільця (з ковбасою форми гладкої або пухкої структури).
Гігієно-дієтичні правила
Це перший крок у лікуванні, який починається самостійно або в поєднанні з ліками. Необхідно:
Пероральні проносні засоби
Існує кілька видів проносних засобів з різними способами дії та побічними ефектами. Їх призначають відповідно до гігієно-дієтичних правил та/або додатково до них. Можна поєднувати різні класи проносних препаратів.
Осмотичні проносні засоби: вводити рідину в товсту кишку, щоб поліпшити консистенцію стільця. Час їх дії становить 1 - 2 дні. Ті, що базуються на гідроксиді магнію, також мають стимулюючий ефект на скорочення кишечника; можливі болі в животі і діарея. Ті на основі неабсорбованих цукрів (лактулози та ін.) Виробляють леткі жирні кислоти; здуття живота і гази часто. Єдині зволожуючі (ПЕГ) лише фіксують молекули води; здуття живота і біль у животі можливі лише на початку лікування. ПЕГ випускається у формі порошку, який слід змішувати з водою. Їх рекомендують в першу чергу з точки зору їх ефективності та хорошої переносимості, їх можна призначати вагітним жінкам, які часто турбують запорами.
Баластні проносні засоби (слизи): утримувати проковтнуту воду, збільшуючи об’єм та покращуючи консистенцію стільця. Час їх реакції становить щонайменше 1-3 дні. Вони бувають у вигляді гранул, які слід змішувати із сполучною речовиною (наприклад, йогуртом) або у вигляді порошку для розведення у воді. Вони передбачають вживання достатньої кількості води, не менше 1,5 літра; здуття живота і біль у животі. Їх можна запропонувати як перший рядок. Немає протипоказань до їх застосування вагітним жінкам.
Змащувальні проносні засоби (на основі парафіну): змусити табурет сповзти і пом’якшити. Час їх реакції становить від 6 годин до 3 днів. Вони бувають у вигляді рідини, гелю або пасти; сочаться і подразнюються в задньому проході. Їх можна пропонувати у разі виходу з ладу баласту або осмотичних проносних засобів. Їх використання протипоказано у разі труднощів з ковтанням або коли потрібно залишатися лежачи, особливо у літніх людей, через ризик проникнення в легені. Їх тривале вживання може зменшити всмоктування деяких вітамінів (A, D, E і K).
Стимулюючі проносні засоби: зменшують реабсорбцію води товстою кишкою і викликають скорочення стінок кишечника. Їх початок дії становить 6-12 годин, залежно від того, коли їх приймають, перед сном або коли встають. Вони бувають у формі таблеток або трав’яних чаїв. Їх побічні ефекти є прийнятними, переважають діарея та біль у животі. Вони корисні у випадку відмови баластних проносних та осмотичних проносних засобів. Їх також можна вживати зрідка за відсутності стільця протягом декількох днів.
Інші ліки, які називаються колокінетиками, можна призначати після того, як дієта та проносні засоби не вдалися. Побічні ефекти подібні до ефектів стимулюючих проносних; їх використання обмежене через їх високу вартість та відсутність відшкодування.
Ректальні проносні
У разі виникнення труднощів при вигнанні стільця (необхідність їхати до сідла не відчувається, значні зусилля штовханини, враження неповної евакуації) рекомендується використовувати звільнювальні стартери, що дозволяють просувати стілець через задній прохід. Це випускається у формі мастильних або газових супозиторіїв (більш ефективних) та невеликих клізм.
Рідше і в певних ситуаціях можуть бути запропоновані більші клізми з використанням спеціального обладнання (транс-анальне зрошення); вони покращують якість життя, але потребують навчання у медичного працівника.
Пробіотики
Їх користь у цій ситуації недостатньо задокументована, і тому їх використання не може бути рекомендовано для лікування хронічних запорів.
Інші методи лікування існують, але їх оцінюють (ін’єкція ботулотоксину, електростимуляція) в експертних центрах.
Перевиховання
У певних ситуаціях труднощів з вигнанням стільця після відповідного обстеження лікар може призначити реабілітацію ано-промежини (біологічний зворотний зв’язок), часто поєднану з іншими методами лікування.
Цю реабілітацію проводять спеціалізовані фізіотерапевти. Ця реабілітація тим ефективніша, чим більше ти мотивований.
Альтернативні та додаткові методи лікування
Нетрадиційну так звану альтернативну терапію можна випробувати у випадку невдачі (або відмови) від звичайних методів лікування або в поєднанні (доповнюючих), залежно від контексту та "впевненості" у цьому типі підходу.
Яке хірургічне лікування хронічного запору ?
Хірургічне втручання може бути запропоновано у разі утруднення проходження стільця через анатомічну патологію, випадання прямої кишки («спуск» останньої частини кишечника) або ректоцеле (внутрішня грижа між прямою кишкою та піхвою).
Інші хірургічні рішення повинні обговорюватися в експертних центрах у вибраних пацієнтів. Менш агресивно - дозволяти робити клізми на початку товстої кишки (антеградне зрошення). У виняткових випадках хірургічне втручання з метою видалення всієї товстої кишки (товстого кишечника) проводиться після того, як всі інші методи лікування провалились.
Щоб знати більше
Клінічні рекомендації Французького національного товариства колопроктології при лікуванні хронічних запорів. Віттон та співавт. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018 квіт.; 30 (4): 357-363.