Рекомендаційні листи Важкий гострий коліт; КРЕГГ
Визначення
- Гострий важкий коліт (ГРГ) є класичним ускладненням ВЗК, зокрема виразкового коліту, у 10-15% пацієнтів. Це можна спостерігати при хворобі Крона та деяких інфекційних колітах, таких як коліт Clostridium difficile, який також може ускладнювати ВЗК.
- Це може бути інавгураційний (тоді ми будемо говорити про «некласифікований коліт») або емалевий перебіг захворювання.
- CAG - це спалах захворювання, який може призвести до летального результату (смертність знову оцінюється у 2%).
- CAG - це медична та хірургічна невідкладна допомога вимагає швидкої ідентифікації та швидкої підтримки.
- Діагностична підозра ґрунтується на клініко-біологічних критеріях (оформлених балами), можливо, підкріплених ендоскопічними критеріями.
Виявлення важких форм: клінікобіологічні критерії (див. Додаток 1)
Спалах UC із щонайменше 6 слизово-кривавими евакуаціями на день та загальними ознаками (T °> 37,8; пульс> 90) та/або біологічним (hb 30) слід розглядати як серйозний рецидив.
Результати Truelove та Lichtiger - це оцінки, які в даний час використовуються для швидкого та легкого виявлення у клінічній практиці пацієнтів з важкими нападами.
Клінічний бал Ліхтігер> 10 визначає сильний поштовх.
Оцінка при вступі
5 кроків
- Крок 1: Вплив на загальний стан
- CBC, CRP, іонограма, сечовина, креатинін, гемостаз, альбумін
- Посіви крові, якщо лихоманка
- Крок 2: Перевірте наявність суперинфекції та лікуйте її:
- Культури стільця з дослідженнями токсину Clostridium difficile та паразитологією
- Залежно від контексту: цитомегаловірус (див. Лист CMV)
- Крок 3: Усуньте ускладнення (колектазія, перфорація, абсцес)
- Як мінімум: ASP, по можливості КТ живота і таза
- Крок 4: Ретельна ендоскопічна обробка ректосигмоїдоскопією
- Зупиніть, як тільки помітите серйозні ураження (достатньо одного з наступних ознак):
- копання виразок, ямкові виразки
- відшарування слизової з оголенням м’язової тканини
- Перевірте біопсію на наявність CMV-інфекції
- Зупиніть, як тільки помітите серйозні ураження (достатньо одного з наступних ознак):
- Крок 5: Передбачіть застосування імуномодулюючого лікування або лікування проти TNF
- Пор. Пам’ятку IBD 1: Оцінку, яку слід провести перед початком імунодепресивного лікування
Терапевтична допомога
Мета проста: врятувати життя пацієнта.
Основою лікування є внутрішньовенна кортикостероїдна терапія на короткий час за чітко визначеними правилами та швидка хірургічна операція, якщо це необхідно.
Хірургічне втручання (колектомія) слід обговорювати на кожному кроці, якщо не щодня.
Оцінка Ліхтігера вимірюється щодня.
5 кроків
- Крок 1: D 0
- Венозна кортикостероїдна терапія: метилпреднізолон 0,8 мг/кг/день протягом максимальної тривалості від 5 до 7 днів (ECCO 2012)
- Кортикостероїдна клізма
- Відпочинок у травні та харчова підтримка (калорії-вітаміни-мінерали)
- Профілактична доза НМГ
- Антибіотикотерапія та загальне парентеральне харчування не покращують ефективність лікування, а тому не є систематичними.
- Крок 2: від D 1 до D 5
Щоденне медичне та хірургічне спостереження: щоденне вимірювання балу ЛіхтігераМета: отримати швидку клінічну відповідь
Визначення: набрати 3 бали від стартового балу
На D 3: стійкість більше 8 стільців на добу з СРБ> 45 мг/л може передбачити невдачу лікування
Недостатність кортикостероїдів слід передбачати з D 3, щоб розглянути можливість ранньої колектомії або медичного лікування другого ряду. - Крок 3: Оцінка за D 5-7
- Успіх: повернення до класичної схеми догляду
- Помилка: після повторного обговорення хірургічного варіанту обговоріть імунодепресивну терапію на основі попереднього застосування:
- імунодепресант наївний пацієнт: IFX або IV циклоспорин 2 мг/кг/добу (при нападі)
- пацієнт на імунодепресанті: інфліксимаб 5 мг/кг (S0, S2 та S6).
- Крок 4: від J 5-7 до J 14-21
- Щоденне медичне та хірургічне спостереження.
- Крок 5: Підсумкова оцінка: D 14 - 21
- Успіх: повернення до класичної схеми
- Помилка:
- хірургічне втручання рекомендується після відмови двох напрямків лікування поза межами випробування
- кросовери циклосприну/інфліксимабу або навпаки ще не перевірені (обмежено експертними центрами).
Додаток 1: Клінікобіологічні бали
Змінено оцінку Truelove та Witss
| Сильний поштовх: наявність першого критерію та принаймні 1 з 6 інших | ||
| Кількість евакуацій за 24 год | > 5 | |
| Ректальна кровотеча | важливо | |
| Температура (° C) | > або = 37,5 | |
| Пульс (/ хв) | > або = 90 | |
| Рівень гемоглобіну | або = 30 | |
| Альбумінемія (в г/л) | 50% | 2 |
| 100% | 3 | |
| Нетримання калу | Ні | 0 |
| Так | 1 | |
| Біль у животі | Ні | 0 |
| Мінімальний | 1 | |
| Помірний | 2 | |
| Сильний | 3 | |
| Хвороба | Ідеально | 0 |
| Дуже добре | 1 | |
| Добре | 2 | |
| Шлях | 3 | |
| Погано | 4 | |
| Дуже погано | 5 | |
| Напруга живота | Ні | 0 |
| Мінімальний локалізований | 1 | |
| Від мінімального до помірного дифузного | 2 | |
| Важкий/напружений | 3 | |
| Лікування проти діареї | Ні | 0 |
| Так | 1 | |
| ВСЬОГО |
Дерево рішень
За даними A. Bitton et al. Am J Gastroenterol 2012