Резекція печінки - фахівці та фахівці в Німеччині

Резекція печінки - більше інформації

Визначення: резекція печінки

Резекція печінки - це хірургічна процедура, при якій частина печінки видаляється або розривається. Можливими причинами такого видалення або відокремлення є доброякісні, злоякісні або також пов'язані з нещасними випадками. Розрізняють різні хірургічні варіанти резекції печінки. Залежно від ступеня захворювання печінки хірургічним шляхом видаляється невеликий шматочок печінки (атипова резекція печінки), частина печінки (резекція сегмента) або половина печінки (геміпепатектомія).

Анатомія печінки

Сильна будова зв’язок (lig. Falciforme hepatis та прикріплення lig. Teres hepatis) на боці, спрямованій до діафрагми, та поглиблення в печінці (fissura sagitalis) збоку до органів, візуально трансформують печінку у більший правий і менша ліва частка печінки. Однак це не відповідає функціональній структурі печінки. Функціональна структура базується на розгалуженні печінкових вен, що забезпечують печінку кров’ю (портальне розгалуження) на окремі, взаємозалежні субодиниці, так звані сегменти печінки. За Куно (французький анатом і хірург) виділяють вісім сегментів печінки. Вони нумеруються за годинниковою стрілкою і починаються на нижній стороні печінки так званою хвостатою часткою («хвостатим» сегментом печінки) як сегмент I.

Рисунок 1: Хірургічні зразки після видалення кількох сегментів печінки через метастази в печінку від раку товстої кишки

Особливість печінки - її висока регенераційна здатність. Навіть якщо більше п'ятдесяти відсотків загальної маси пошкоджено - наприклад, після отруєння або алкоголем - він може майже повністю відновитися. Навіть після хірургічного видалення (резекції) до 75 відсотків загальної маси печінки, залежно від функції печінки, печінка може повністю «відрости».

Рис. 2: Розрізання відкритої тканини печінки з центральним метастазуванням у печінку

Печінка становить у цілому від 20 до 30 відсотків серцевого викиду в організмі людини. Серцевий викид є мірою насосної функції серця і розраховується за допомогою частоти серцевих скорочень та ударного об’єму серця за хвилину.

Кров транспортується в печінку через артеріальні (від 10 до 20 відсотків кровопостачання) та портальні венозні (припливи з великої печінкової вени - ворітна вена) судини (від 80 до 90 відсотків кровопостачання) в тривимірну мережу. Кров забирається з печінки через печінкові вени. Інші судини, що стікають від печінки, - це жовчні протоки. Завдяки більшому вмісту колагену та еластину (компоненти стінки окремих структур), ці протокові системи суттєво відрізняються за своєю структурою та стійкістю від тканини органу (паренхіми) печінки. Жовчні протоки є найбільш стійкими структурами.

Процедура резекції при резекції печінки

Ці властивості можна використовувати при резекції печінки. Процедури різання (процедури розтину), що використовують ці різні композиції тканин, називають селективними. Сюди належать, перш за все, так зване тупе розсічення, так званий ультразвуковий аспіратор (CUSA®) і так званий водоструйний дисектор (водяний струмінь).

Це слід відрізняти від неселективних хірургічних процедур. У них не розрізняють паренхіму печінки та структури проток. Прикладами можуть служити механічні інструменти, такі як скальпель, ножиці та, обмежено, пристрій для скріплення, а також термічні інструменти, такі як так званий високочастотний коагулятор, лазер або ножиці так званого UltraCision®, які працюють як термічно, так і механічно.

Результати резекції печінки

Вирішальними параметрами для післяопераційного результату та виживання пацієнта є величина внутрішньоопераційної крововтрати та потреба у переливанні крові (препарати крові, необхідні для операції - особливо концентрати еритроцитів та плазми крові). Це призводить до вимоги про те, щоб хірургічні методи, які максимально щадять тканини печінки та мали низький рівень кровотечі, використовувались у сучасній хірургії печінки.

Завдяки постійному вдосконаленню хірургічних технік, рівень смертності від резекцій печінки в даний час становить від 2 до 4 відсотків. Найважливіші прогностичні фактори виживання після резекції печінки наведені в таблиці 1.

Таблиця 1: Прогностично важливі фактори виживання після резекції печінки

Процедура резекції печінки

Далі будуть обговорені вибрані хірургічні варіанти резекції печінки. Методика розриву тканини печінки сильно залежить від звичок та школи хірурга.

Зображення 3: Операційна зона (печінка) після видалення кількох сегментів печінки

Резекція печінки з тупим розтином

У 1958 році вперше була описана техніка дроблення пальців. Паренхіма печінки розчавлена між пальцями. Це дозволяє ізолювати великі судини, а потім відв’язати (перев’язати). Ця методика є дуже архаїчною та непридатною для сучасної, кровозберігаючої, паренхіматозної, сегментарно-орієнтованої хірургії печінки. Ця оригінальна форма розтину все ще згадується в декількох підручниках, але вона більше не використовується в повсякденній клінічній практиці.

Тупа розтинання затискачем є подальшим розвитком цього методу. Тканина печінки подрібнюється між затискачами, а більш стійкі кровоносні судини та жовчні протоки механічно ізолюються від паренхіми. Техніка затискача все ще використовується, але втрата крові та час роботи незадовільні. Однак у принципі можливі всі варіанти резекції печінки із затиском.

Модифікацією цієї техніки затискачів є тупа ножична дисекція. Паренхіма печінки обережно розсовується закритими ножицями, тим самим ізолюючи структури проток. Потім менші конструкції каналів закривають металевими затискачами, більші судини проколюють або перев’язують (перев’язують) хірургічною ниткою голкою. Тупа ножична дисекція - широко застосовуваний метод, який можна виконати швидко і недорого. У багатьох центрах цей тип дисекції в невузлових (циротичних), неферментативно модифікованих (холестатичних) печінках все ще є стандартною процедурою.

Резекція печінки за допомогою ультразвукового аспіратора (CUSA®)

Принцип роботи ультразвукового аспіратора заснований на перетворенні електричної енергії в механічну за допомогою ультразвуку. Функція CUSA® - ультразвуковий хірургічний аспіратор Cavitron - заснована на поєднанні ультразвукової трансекції тканини печінки за допомогою її поливу та подальшого відсмоктування отриманої суспензії (суміші рідини та тканини печінки). Енергія, вироблена ультразвуком, викликає розрив тканини печінки.

Завдяки різному складу тканин можливе селективне розрізання різних структур печінкової тканини. Тканини з високою часткою води (паренхіма) розриваються швидше, ніж тканини з більшою часткою тканини (судини, жовчні протоки). Пристрій охолоджують промиванням звичайною сіллю, відокремлену тканину розчиняють, а потім відсмоктують. На додаток до відокремленої тканини, відсмоктана рідина може згодом подаватися на дослідження тканин.

Ще однією перевагою одночасної всмоктувальної функції є знижений ризик інтраопераційного засівання пухлинних клітин під час видалення пухлини. Дослідження показали рішуче зменшення інтраопераційної крововтрати, необхідності переливання крові, тривалості операції, вразливості та смертності, а також тривалості перебування в лікарні при резекціях печінки за допомогою ультразвукового аспіратора. Однак використання цієї процедури вимагає відносно тривалого часу інтраопераційно, коли печінка не забезпечується кров’ю (так званий час Прінгла).

Резекція печінки струменем води

Водяний струмінь використовує струмінь води високого тиску, щоб прорізати тканини печінки. Струменя рідини високого тиску працює з тиском від 20 до 50 бар і діаметром сопла від 0,1 до 0,2 мм. Це дозволяє паренхімі печінки «змивати» з кровоносних судин і жовчних проток відповідно до їх складу тканини (градієнт твердості).

Зображення 4: Розрізання тканини печінки водоструминним дисектором - в області поверхні резекції (розривної поверхні) видно металеві затискачі, які призначені для запобігання вторинним кровотечам і витоку жовчі

Резекцію (розсічення) печінки струменем води також можна виконати, використовуючи "техніку замкової щілини" (лапароскопічну). Дослідження показали, що порівняно з резекцією печінки тупим розсіченням або використанням CUSA® для резекції печінки водою-струменем, інтраопераційна крововтрата, час резекції печінки та час ішемії Печінку можна значно (значно) опустити. Завдяки додатковому застосуванню високочастотного струму або енергії лазера швидкість резекції печінки можна значно збільшити, зберігаючи вибірковість. Це дозволяє утримувати великі судини, а менші (діаметр до 1 мм) запобігати електрикою.

Резекція печінки за допомогою Water-Jet - це стандартна процедура в нашому центрі як для відкритих, так і для лапароскопічних резекцій печінки завдяки переліченим вище перевагам.

Висновок щодо резекції печінки

Завдяки постійному вдосконаленню хірургічних методів хірургічна резекція тканин печінки є безпечною та стандартизованою операцією, особливо у відповідних центрах. В даний час відкритим хірургічним підходом є метод вибору, особливо при великих онкологічних (відповідно до стандартів пухлини) резекціях печінки. Однак розробка відповідних інструментів для ефективної та безпечної хірургії печінки призвела до вирішального прогресу в лапароскопічній хірургії печінки.

Сучасна література показує низький рівень післяопераційних ускладнень як при лапароскопічній, так і при відкритій резекції печінки. При відповідному відборі пацієнтів (доброякісні ураження печінки, менші карциноми, розташовані в крайовій зоні), в першу чергу слід проводити лапароскопічну резекцію печінки, оскільки це призводить до коротшого перебування в лікарні та нижчого рівня ускладнень.

Щодо цих результатів, слід критично зазначити, що в даний час обширні резекції печінки частіше проводяться за відкритою технікою. Для цих втручань слід очікувати як більшої смертності, так і тривалого перебування в лікарні. У літературі бракує більш масштабних, перспективних, рандомізованих досліджень щодо онкологічної цінності великих резекцій печінки за допомогою лапароскопічної та відкритої техніки. У цих дослідженнях також слід провести порівняння щодо смертності, вразливості та тривалості перебування в лікарні. Менші дослідження вже показали, що гемігепатектомії (видалення половини печінки) також можна безпечно проводити лапароскопічно.

Результати обширних лапароскопічних та лапароскопічних резекцій печінки в даний час все ще критично обговорюються в літературі. При лапароскопічних резекціях печінки, особливо при великих центральних висновках, є недоліки в точній тривимірній орієнтації хірурга, наприклад при розтині великих судин. Ускладнення кровотечі - найпоширеніша причина переходу на відкриту резекцію печінки. Іншими недоліками лапароскопічних втручань є часто більші витрати часу, більші витрати та більша залежність від відповідного хірурга. Тим не менше, лапароскопічні резекції печінки досвідченими хірургами в майбутньому все частіше стануть золотим стандартом в хірургії печінки.

Забезпечення якості Провідного посібника з медицини забезпечується 10 критеріями прийому. Кожен лікар повинен зустріти щонайменше 7 з них.

Щонайменше 10 років хірургічного та лікувального досвіду
Оволодіння сучасними діагностичними та оперативними процедурами
Репрезентативна кількість операцій, методів лікування та терапії
Видатна спрямованість на лікування у межах вашої галузі спеціалістів
Прихильний член провідного національного товариства спеціалістів
Старша професійна посада
Активна участь у спеціалізованих заходах (наприклад, лекціях)
Активний у дослідженнях та викладанні
Прийняття лікаря та колеги
оціночне управління якістю (наприклад, сертифікація)

Ваш шлях до потрібного лікаря:

Ми підтримуємо Вас компетентно, щоб Ви могли знайти потрібного фахівця - безкоштовно, конфіденційно та з найвищою медичною якістю. Це те, за що виступає Leading Medicine Guide з суворими критеріями прийому.