Резекційна ендопротезування проти артродезу сідловидного суглоба великого пальця у молодих, фізичних працівників
Від Центру хірургії кисті Равенсбурга проф. мед. Резекційне ендопротезування Германа Криммера проти артродезу сідловидного суглоба великого пальця у молодих пацієнтів з інагуральним ризартрозом - дисертація на здобуття ступеня доктора медичного факультету Вюрцбурзького університету імені Юлія Максиміліана, представлена Йохеном Лаворанте з Равенсбурга, Вюрцбург, березень 2014
Доповідач: Спікер: Декан: Проф. мед. Ун-т Германа Криммера Лікар. мед. Райнер Х. Мефферт Проф. Matthias Frosch День усного іспиту: 31 липня 2015 р. Кандидат у доктори - лікар
Присвячується моїм батькам та Міріам.
Зміст 1. Вступ. - 1-1,1. Основи та запитання. - 1-1,2. Анатомія та біомеханіка сідловидного суглоба великого пальця. - 2-1,3. Епідеміологія ризартрозу. - 8-1,4. Етіологія ризартрозу. - 10-1,5. Патогенез ризартрозу. - 13-1,6. Діагностика ризартрозу та стадіювання. - 20-1,7. Консервативна терапія. - 29-1,8. Оперативна терапія. - 32-1.8.1. Денервація сідловидного суглоба великого пальця. - 33-1.8.2. Артроскопія сідловидного суглоба великого пальця. - 33-1.8.3. Скульптури зв’язок на сідловидному суглобі великого пальця. - 35-1.8.4. Остеотомія першої п'ясткової кістки та трапеції. - 36-1,8,5. Ендопротези та розпірки для сідловидного суглоба великого пальця. - 38-1,8,6. Артродез сідловидного суглоба великого пальця. - 45-1.8.7. Резекційне ендопротезування на суглобовому сідлі великого пальця. - 48-1.8.8. Операції на плюснефаланговому суглобі. - 54-1.8.9. Порівняння хірургічних процедур. - 55-2. Матеріал і методи. - 60-2,1. Хірургічна процедура. - 60-2,2. Пацієнтські колективи та досліджувані пацієнти. - 61-2.3. Збір даних. - 67-2,4. Оцінка та представлення даних. - 70-3. Результати. - 73 -
3.1. Дані Центру хірургії рук Равенсбург. - 73-3,2. Дані клініки хірургії кисті в Бад-Нойштадті/Заале. - 82-3,3. Дані всіх досліджуваних пацієнтів з обох клінік. - 86-4. Обговорення. - 102-4. Резюме. - 112-5. Прикріплення. - 113-6. Бібліографія. - 120 - Подяка. - 137 - CV. - 138 -
Малюнок 1.2.A. Зв'язки та сухожилля сідловидного суглоба великого пальця та навколишнього скелета за Нанно, результат дослідження трупа з анатомічним зображенням та 3D-оцифруванням ходів зв'язок. Угорі ліворуч: спинний вигляд. Вгорі праворуч: вид з долоні. Внизу ліворуч: вид на ліктьову кістку. Внизу праворуч: вигляд з дистальної частини. APL: Викрадач Pollicis Longus (сухожилля). d 1MC-2MC IML: спинна 1-2 інтерметакарпальна зв’язка. даол: глибока передня коса зв’язка (дзьобова зв’язка). DRL: дорсорадіальний зв’язок. ECRL: розгинач Carpi Radialis Longus (сухожилля). FCR: Flexor Carpi Radialis (сухожилля). ПОЛ: Задня коса зв'язка. саол: поверхнева передня коса зв'язка. TCL: Поперечна зап’ясткова зв’язка. UCL: ліктьова застава. v 1MC- 2MC IML: воларна 1-2 інтерметакарпальна зв’язка. Цифри взяті від Nanno et al. [31], з дозволу власника прав Elsevier Ltd. через RightsLink. - 6 -
Малюнок 1.2.Б. Схема динамічного силового ланцюга сідлового з'єднання за Едмундсом. Блокування дзьоба (*) п'ясткової кістки I у виїмці трапеції. Зображення взято у Edmunds [12], з дозволу власника авторських прав Elsevier Ltd. через RightsLink. Малюнок 1.2.C. Анатомічна підготовка. Блокування дзьоба (*) п'ясткової кістки I у виїмці трапеції. Зображення взято у Edmunds [12], з дозволу власника авторських прав Elsevier Ltd. через RightsLink. - 7-й -
Малюнок 1.6.A. Звичайна знахідка, праве зап’ястя автора. Зліва: запис П.а. Сідловидний суглоб видно не повністю. Справа: Фото зроблено з Бетта/Гедди: також видно ліктьову частину сідловидного суглоба та ліктьову суглобову поверхню трапеції у напрямку до трапеції. Малюнок 1.6.B. Поглинання навантаження обох суглобів сідла великого пальця згідно Eaton/Littler. Авторські руки (безсимптомно), але незначний підвивих п’ясткової основи I під напругою. - 24 -
Малюнок 1.6.C. Класифікація ризартрозу за Ітоном та Літлер. Вгорі ліворуч: Етап I. Вгорі праворуч: Етап ІІ. Внизу ліворуч: Етап ІІІ. Внизу праворуч: Етап IV. Зображення, зроблені без змін у Cook and Lalonde 2008 [72], з дозволу власника авторських прав Wolters Kluwer Health через RightsLink. - 26 числа -
Малюнок 1.8.3.A. Стрічковий пластик за Ітон-Літлер. Оригінальна ілюстрація з публікації 1973 р. [79] abd.p.l. = Сухожилля довгого м’яза відвідника pollicis. fl.c.r. = Сухожилля м’яза згинача carpi radialis. I. та II. = Метакарпали I та II. Взяті без змін з дозволу власника авторських прав Rockwater, Inc. Рисунок 1.8.5.A. Розпірка Swanson для сідловидного суглоба великого пальця. Оригінальна ілюстрація з публікації 1972 р. [109] Знято без змін з дозволу власника прав Rockwater, Inc.- 39 -
Малюнок 1.8.5.B. Франкобальний ендопротез за де ла Каффієр. Зображення зроблено з Helbig 1989 [192] з дозволу власника авторських прав Springer через RightsLink. Малюнок 1.8.5.C. Протез Electra з вивихом проксимального компонента. Пацієнт С. С. (44 роки) з Центру хірургії кисті Равенсбурга. З. після імплантації зовнішнього протеза 5 років тому, протягом 6 місяців зростали скарги. - 43 -
Малюнок 1.8.6.A. Зведений артродез сідловидного суглоба великого пальця. Пацієнт М. Л. (22 роки) з клініки хірургії кисті в Бад-Нойштадті/Заале. Фіксація пластини, не стабільна під кутом. Малюнок 1.8.7.A. Резекційна ендопротезування за Бертоном-Пеллегріні (LRTI). Оригінальна ілюстрація з публікації 1986 р. [156] FCR = сухожилля м’яза згинача carpi radialis. II. = Metacarpals II. Знято без змін з дозволу власника прав Elsevier через RightsLink. - 49 -
(18-кратна резекція суглобових поверхонь п'ясткової кістки I та трапеції з інтерпозицією спонгостану (желатинової губки), 17-кратна трапецектомія з інтерпозицією сухожилля FCR) та 28 артродез сідлового суглоба (остеосинтез пластинки, частково при спонгіосапластиці). Рівень псевдартрозу після артродезу становив 21%. 3 з 6 псевдартрозів були хірургічно переглянуті, решта 3 були безсимптомними щільними псевдартрозами. Усі 7 артродезів, яким піддавали губчасті кістки, консолідувались. 22 з 28 пацієнтів (79%) після артродезу були знову прооперовані, 15 з них для видалення металу через місцеві скарги. Автори дійшли висновку, що резекційне ендопротезування (резекція суглобових поверхонь) - це проста процедура, яка дає довгострокові результати, подібні до результатів трапецектомії з інтерпозицією та артродезом. Більшість ускладнень та більшість процедур ревізії відбулися після артродезу. Тому резекційне ендопротезування є обраним методом лікування для авторів для лікування запущеного ризартрозу. - 59 -
Колектив RV: Усі пацієнти, які прооперовані в Равенсбурзі з 1/2005 по 6/2012 з приводу ризартрозу (384 пацієнти) Включення: вік пацієнта на момент операції 55 років та при подальшому обстеженні 60 років (94 пацієнти) Виключення: старше 55/60 років (290 пацієнтів) Включення: резекційне ендопротезування або артродез (77 пацієнтів) Включення: Інші операції (17 пацієнтів) Включення: Ручна діяльність (30 пацієнтів) Включення: Інші заняття, домогосподарка, достроковий вихід на пенсію (47 пацієнтів) Включення: Пацієнт доступний для подальшого обстеження або опитувальника Порядок 23 пацієнтів з дослідження RV Виключення: пацієнта неможливо отримати або відмовитись брати участь у дослідженні (7 пацієнтів) Схема 2.1.A. Відбір пацієнтів, які вивчають RV, із колективу RV. - 64 -
Колектив NES: Усі пацієнти, які прооперовані від ризартрозу в Бад-Нойштадті з 1/1998 по 6/2004 (711 пацієнтів) Включення: вік пацієнта на операції 55 років і при подальшому обстеженні 60 років (277 пацієнтів) Виключення: старше 55/60 Роки (434 пацієнти) Включення: резекційне ендопротезування або артродез (277 пацієнтів) Включення: Інші операції (0 пацієнтів) Включення: Ручна діяльність (53 пацієнта) Включення: Інші заняття, домогосподарка, достроковий вихід на пенсію (224 пацієнти) Включення: Пацієнт доступний для подальшого обстеження або опитувальника Доступно 39 пацієнтів, що вивчають NES. Відбір пацієнтів, які вивчають NES, із колективу NES. - 66 -
2.3. Збір даних Були зареєстровані всі пацієнти Центру хірургії рук Равенсбург, які прооперовані між 01.01.05 і 30.06.12 з приводу симптоматичного ризартрозу (колектив RV). Були проаналізовані файли всіх 384 пацієнтів (425 оперованих рук). Були зафіксовані такі характеристики: - Прізвище, ім'я. - Дата народження. - Стать. - дата операції. - Бічна локалізація. - Генез артрозу: первинний або посттравматичний. - Операція: - резекційна ендопротезування, - артродез, - протез/спейсер (пірокарбоновий геміпротез або пластиковий розпір Articulinx ICC), - артроскопія/синовектомія (артроскопія з артроскопічною синовіалектомією або відкрита синовіалектомія з денервацією сідловидного суглоба) - остеотомія База за Вільсоном). - ST резекція: Чи проводилася резекційна ендопротезування суглоба ST одночасно з резекційною ендопротезуванням сідлового суглоба? - Супутні захворювання: Чи був синдром зап’ястного каналу (KTS) або A-кільцевий стеноз зв’язок пальця/великого пальця (tendovaginosis stenosans, TVS), який на момент операції або вже був пролікований (хірургічним або консервативним шляхом), оперований в тому ж сеансі разом із сідловидним суглобом став або став потребувати лікування в подальшому курсі? - 67 -
Рисунок 3.1.A. Дані колективу RV (384 пацієнти, 425 рук). Графічний графік гендерного розподілу за віком (характерний для віку пацієнта, віку на момент операції в роках). Малюнок 3.1.B. Дані колективу RV (384 пацієнти, 425 рук). Графічний графік розподілу віку для певної операції (характерний для віку пацієнта, віку на момент операції в роках). - 77 -
Малюнок 3.1.C. Гістограми характерного віку пацієнта (вік на момент операції в роках). Абсолютний розподіл частоти (кількість рук). Зліва: Розподіл у колективі RV (425 рук). Справа: Розподіл у групі пацієнтів з дослідженням RV (24 руки). Рисунок 3.1.D. Відносний частотний розподіл характерної статі. Зліва: Розподіл у колективі RV (425 рук). Справа: Розподіл у групі пацієнтів з дослідженням RV (24 руки). - 78 -
Малюнок 3.1.E. Відносний розподіл частоти локалізації сторінки функцій. Зліва: Розподіл у колективі RV (425 рук). Справа: Розподіл у групі пацієнтів з дослідженням RV (24 руки). Рисунок 3.1.F. Відносний розподіл частоти операційної характеристики (тип втручання). Зліва: Розподіл у колективі RV (425 рук). Справа: Розподіл у групі пацієнтів з дослідженням RV (24 руки). - 79 -
Малюнок 3.1.G. Дані колективу RV (384 пацієнти, 425 рук). Відносний розподіл частоти. Зліва: Характеристика генезу (первинний або посттравматичний артроз?). Справа: Характеристика найнята (чи працювали пацієнти на момент операції?). Малюнок 3.1.H. Дані колективу RV (384 пацієнти, 425 рук). Абсолютний розподіл частоти. Зліва: характеристика перегляду (чи були необхідні втручання під час первинного втручання?). Справа: характерно для супутніх захворювань. - 80 -
Малюнок 3.1.I. Дані колективу RV, підгрупа резекційна ендопротезування (390 рук). Гістограми, абсолютний розподіл частоти. Зліва: Характерна тривалість болю (тривалість відповідного болю після операції в місяцях). Справа: характеристична тривалість АС (тривалість непрацездатності після операції в місяцях). Малюнок 3.1.J. Дані колективу RV, підгрупа резекційна ендопротезування (390 рук). Зліва: Графічний графік характеристик тривалості болю та тривалості АС (тривалість відповідного болю та тривалість непрацездатності після операції в місяцях). Справа: Особливість резекції ST (чи проводилась додаткова резекція суглоба ST?) - 81 -
Малюнок 3.2.A. Дані колективу NES (711 пацієнтів, 760 рук). Графічні графіки вікового розподілу (характерні для віку пацієнта, віку на момент операції в роках). Зліва: Віковий розподіл за статтю. Праворуч: Розподіл за віком для конкретної операції. Малюнок 3.2.B. Гістограми характерного віку пацієнта (вік на момент операції в роках). Абсолютний розподіл частоти (кількість рук). Зліва: Розподіл у колективі РЕС (760 рук). Справа: Розподіл у групі пацієнтів, що вивчають НЕЗ (46 рук). - 84 -
Малюнок 3.2.C. Відносний частотний розподіл характерної статі. Зліва: Розподіл у колективі РЕС (760 рук). Справа: Розподіл у групі пацієнтів, що вивчають НЕЗ (46 рук). Малюнок 3.2.D. Відносний розподіл частоти локалізації сторінки функцій. Зліва: Розподіл у колективі РЕС (760 рук). Справа: Розподіл у групі пацієнтів, що вивчають НЕЗ (46 рук). - 85 -
Малюнок 3.2.E. Відносний розподіл частоти операційної характеристики (тип втручання). Зліва: Розподіл у колективі РЕС (760 рук). Справа: Розподіл у групі пацієнтів, що вивчають НЕЗ (46 рук). 3.3. Дані всіх досліджуваних пацієнтів з обох клінік Далі узагальнено та оцінено дані всіх досліджуваних пацієнтів з обох клінік. Пацієнти, які вивчають RV (23 пацієнти, 24 руки) + пацієнти, що вивчають NES (39 пацієнтів, 46 рук) = загальна кількість пацієнтів (62 пацієнти, 70 рук). Проміжок часу від операції до подальшого обстеження: Проміжок часу від операції до подальшого обстеження/опитування пацієнта становить від 12 до 94 місяців (від 1,0 до 7,8 років) із середнім значенням 33,3 місяця та медіаною 27 місяців . Тип хірургічного втручання: Існує чіткий асиметричний розподіл щодо проведеного втручання. Проведено 59 резекційних артропластів (84,3%) та 11 артродез (15,7%). Див. Малюнок 3.3.A (ліворуч). - 86 -