Рідкісні хвороби (2) Придивіться і "подумайте"

Жилка-Менхорн, Віра

придивіться

Лізосомні хвороби зберігання часто ігноруються, неправильно трактуються або розпізнаються занадто пізно у повсякденному дитячому житті. Можливості терапії витрачаються даремно. Підозрілі випадки слід своєчасно направляти в центр метаболізму

Лізосомні хвороби зберігання (ЛСД), такі як хвороба Фабрі, хвороба Гоше та хвороба Хантера, є рідкісними захворюваннями (ПЕ) із частотою 1: 7500. Це системні захворювання з широким, часто неспецифічним і тому важко класифікувати різноманітні симптоми. "Вроджені метаболічні захворювання можуть проявлятися в будь-якому віці, причому перший прояв спостерігається у понад 50% випадків на першому році життя", - повідомив проф. мед. Джулія Хеннерманн, керівник дитячої лікарні університету "Вілла Метаболіка" в Майнці, на конференції Німецького товариства дитячої та підліткової медицини (DGKJ) у Гамбурзі.

За словами Хеннермана, справа 15-річного хлопчика дає зрозуміти, наскільки важливо уважніше розглянути незрозумілі випадки. Маленький хлопчик отримував терапію гормоном росту з чотирьох років, ходив до середньої школи з хорошими оцінками і займався спортом тричі на тиждень. Він скаржився на періодичні болі в нижніх кінцівках, а також точкові червонуваті зміни на обох колінах (ангіокератоми). Лабораторне та клінічне обстеження не виявило відхилень. Уважний огляд обличчя виявив точкові червонуваті зміни (ангіокератоми) на краю губ. Подальші обстеження виявили незначну протеїнурію. Рентгенографія грудної клітки та сонографія черевної порожнини були нормальними.

Класичні симптоми відсутні

У цьому випадку точкові червонуваті зміни шкіри призвели до діагнозу, повідомив Хеннерманн. У дітей із хворобою Фабрі спочатку спостерігалися ангіокератоми (близько 80%), акропартетезії (близько 80%), непереносимість тепла і холоду та гіпогідроз. Порушення обміну речовин успадковується Х-хромосомно. Клінічно страждають як хлопці, так і дівчата. Мутації гена GLA успадковуються, що призводить до того, що фермент α-галактозидаза недоступний або лише в недостатній кількості для лізосомного розпаду глоботріаозилцераміду (Gb3), так що Gb3 накопичується в клітинах. Це призводить до прогресуючих порушень функції клітин і поліорганного захворювання. Діти часто страждають від невропатичних больових нападів та скарг на шлунково-кишковий тракт. Однак: класичних симптомів немає, пацієнти часто мають моно- або олігосимптом.

Для підтвердження діагнозу у хлопчиків слід перевірити, чи не знижується активність α-галактозидази. В принципі, у пацієнтів жіночої статі необхідне молекулярно-генетичне обстеження. Конкретні докази помутніння рогівки (cornea verticillata) є додатковим свідченням наявності хвороби Фабрі. Прогресування можна уповільнити за допомогою замісної ферментної терапії (агальсидаза альфа).

Як другий випадок, Хеннерманн представив 10-річну дівчинку з Косова, яка протягом 5 тижнів страждала від сильного болю та набряку правої гомілки. У дівчинки не було температури, і у неї періодично кровоточила носа. Збільшена печінка була вперше помічена 6 місяців раніше. У лабораторії були помічені тромбоцитопенія та лейкопенія, а рівень Hb трохи знижений.

Сонографія нижньої частини гомілки та живота показала інфаркт кісток та гепатоспленомегалію: у дитини хвороба Гоше, найпоширеніша з приблизно 50 захворювань на зберігання лізосом. Для підтвердження діагнозу Хеннерманн радить вимірювати активність хітотріозидази та активність бета-глюкоцереброзидази в крові.

Мутації гена GBA, які успадковуються як аутосомно-рецесивний ознака, відповідають за широкий спектр симптомів хвороби Гоше. Генні мутації призводять до дефіциту ферменту бета-глюкоцереброзидази, так що глюкоцереброзид не руйнується, а накопичується в макрофагах. Характерні макрофаги, завантажені глюкоцереброзидом, також називаються клітинами Гоше.

Зазвичай їх можна виявити в селезінці, печінці та кістковому мозку, а іноді і в легенях. "Отже, ці органи також є місцем клінічної схильності до хвороби Гоше", - говорить Хеннерманн. Типовими симптомами, які можуть вказувати на захворювання, є спленомегалія, гепатомегалія, ураження кісток (наприклад, некроз кісток), тромбоцитопенія та/або анемія.

"Візуальний діагноз і думка про хворобу зберігання лізосом" також має важливе значення в PD Dr. Ніколь Мушол, Університетська дитяча клініка в Гамбурзі-Еппендорфі, представила випадок: після непомітної вагітності та непомітної сімейної історії народилася відносно важка і велика дитина. "Через 3 тижні мати повідомила, що новонароджений дихав ненормально", - пояснив Мушол. Потім повторювався бронхіт, потім пневмонія у віці 3 місяців, потім обструктивні апное.

Планована аденотомія на 11-му місяці життя спочатку зазнала невдачі через занадто великий язик, але потім була проведена в іншій клініці через 12 місяців. У хлопчика також вражали грубі риси обличчя та велика голова. "Він все ще був занадто великий і важкий із занадто великою головою", - повідомив Мушол. Живіт випирав і видно було невелику пупкову грижу. Існувала не спленомегалія, а гепатомегалія. Особливо помітними були обмеження рухливості суглобів та затримка розвитку мови.

Глікозаміноглікани в сечі

На підставі цих симптомів діагноз хвороби Хантера (мукополісахаридоз II типу, MPS) був поставлений у 21 місяць. "Типовими результатами є дисморфізм, гепатомегалія та контрактури суглобів, а також відсутність помутніння рогівки порівняно з іншими захворюваннями MPS", - говорить Мушол. У лабораторній діагностиці активність ферментів ідуронат-2-сульфатази була нижче межі виявлення, концентрація глікозаміногліканів у сечі була значно підвищена. Молекулярно-генетична експертиза підтвердила діагноз.

Хвороба Хантера також успадковується Х-пов'язаним способом. Мутації гена IDS означають, що фермент ідуронат-2-сульфатаза (I2S) не виробляється або продукується в недостатній кількості. Оскільки I2S значною мірою відповідає за розпад глікозаміногліканів (GAG), вони накопичуються в клітинах, що призводить до клітинної дисфункції. Зі збільшенням концентрації ГАГ виникають функціональні обмеження органів дихання, серцево-судинної системи, ЦНС та скелета. "Розрізняють дві форми прогресування: нейропатичну та ненейропатичну", - конкретно сказав Мушол. Від цього залежить прогноз захворювання.

Типовими ознаками хвороби Хантера у маленьких дітей є пупкова або пахова грижа, часті лор-інфекції, збільшені риси обличчя, гепатоспленомегалія та скутість суглобів. Після початкового нормального розвитку нейропатична форма пов’язана з порушеннями розвитку, регресом та деменцією.

Терапевтично ідурсульфаза є ефективною замісною ферментною терапією, яка уповільнює прогресуючий перебіг захворювання. Чим раніше розпочато терапію, тим більший успіх терапії. «Тому педіатри повинні думати про хворобу Хантера у немовлят та дітей з повторними інфекціями верхніх дихальних шляхів, пупковою та/або паховою грижею та дисплазією кульшового суглоба. У разі сумнівів підозрювані випадки слід направити до метаболічного центру для подальшого роз’яснення ”, - сказав Мушол.