Ритуксимаб зменшує протеїнурію при мембранозній нефропатії
П'ятниця, 5 липня 2019 р
Рочестер - антитіло ритуксимаб може запобігти пошкодженню ниркових тілець у пацієнтів з мембранозною нефропатією, ніж переважне лікування імунодепресантом циклоспорином. Це результат порівняльного дослідження в New England Journal of Medicine (2019; 381: 36-46).
Мембранна нефропатія є найпоширенішою причиною нефротичного синдрому у дорослих. Хвороба характеризується генералізованими ферментами, які є наслідком дефіциту білка в крові. Білки втрачаються через нирки, оскільки антитіла IgG відкладаються в мембрані клубочків, що пошкоджує функцію фільтра.
Близько третини пацієнтів стихійно одужують, інші мають ризик постійного ураження нирок. Лікування глюкокортикоїдами та циклофосфамідом є успішним у більшості пацієнтів, але рідко застосовується через токсичні побічні ефекти. Альтернативою, яка часто використовується, особливо в Північній Америці, є лікування циклоспорином (або іншим інгібітором кальциневрину). Однак ці ліки потрібно давати постійно, що з часом пошкоджує нирки.
Враховуючи, що утворення антитіл є справжньою причиною мембранної нефропатії, рекомендується лікування ритуксимабом. Антитіло CD20 викликає руйнування В-клітин, з яких рекрутуються плазматичні клітини, що продукують антитіла. Ідея лікування не нова. Оскільки ритуксимаб більше не запатентований, ініціатива проведення дослідження повинна була виходити від лікарів, що часто триває довше через брак ресурсів.
Внутрішньовенне введення ритуксимабу проти перорального циклоспорину
Фернандо Ферванца з клініки Майо в Рочестері та колеги з 20 інших центрів нарешті зуміли провести рандомізоване дослідження. У дослідженні MENTOR (дослідження мембранозної нефропатії ритуксимабу) брали участь 130 пацієнтів із щоденною втратою білка з нирок щонайменше 5 грамів, але нирки яких ще не були серйозно пошкоджені. Розрахункова швидкість клубочкової фільтрації становила 40 мл/хв/1,73 м 2 або вище.
Пацієнтів рандомізували на лікування ритуксимабом або циклоспорином. Ритуксимаб вводили внутрішньовенно 1 і 15 день у дозі 1000 мг. Другий раунд лікування був можливий через 6 місяців, якщо б протеїнурія зменшилась щонайменше на 25%, але повна ремісія ще не була досягнута. При меншому зменшенні протеїнурії лікування було визнано невдалим.
Лікування циклоспорином проводили перорально у добовій дозі 3,5 мг/кг з метою досягнення плазмової концентрації щонайменше 125-175 нг/мл. Якщо протеїнурія зменшилася щонайменше на 25% через 6 місяців, лікування циклоспорином продовжували ще протягом 6 місяців. В обох групах пацієнти отримували оптимальне супутнє лікування інгібіторами АПФ або сартанами.
Більша кількість пацієнтів досягла часткової або повної ремісії за допомогою ритуксимабу
Основною кінцевою точкою було досягнення часткової або повної ремісії. Часткову ремісію визначали як зниження рівня протеїнурії щонайменше на 50% від вихідного рівня. Однак пацієнтам не дозволялося втрачати більше 3,5 г білка на день.
Через 12 місяців 39 із 65 пацієнтів (60%) у групі ритуксимабу та 34 із 65 (52%) пацієнтів у групі циклоспорину досягли цієї мети. Різниця ризиків у 8 відсоткових пунктів пропустила рівень значущості з 95% довірчим інтервалом від мінус 9 до 25 процентних пунктів. Однак нижня межа була вищою за межу нерівноцінності мінус 15%, встановлену до початку дослідження.
Через 24 місяці розрив між двома групами збільшився. У групі ритуксимабу 39 пацієнтів (60%) досягли первинної кінцевої точки порівняно з лише 13 пацієнтами (20%) у групі циклоспоринів. Різниця ризику в 40 процентних пунктів була значною при 95% довірчому інтервалі від 25 до 55 процентних пунктів, що вказує на те, що ритуксимаб перевершує.
Жодної повної ремісії в групі циклоспорину
Найкращі результати для ритуксимабу були досягнуті при повній ремісії вторинної кінцевої точки, що визначається як втрата білка через нирки менше 0,3 грамів на добу та сироватковий альбумін щонайменше 3,5 г/дл. Цієї мети було досягнуто через 24 місяці 23 пацієнтами (35%) у групі ритуксимабу порівняно з жодною з групи циклоспорину. Різниця ризиків у 35 процентних пунктів була значною при 95% довірчому інтервалі від 24 до 47 процентних пунктів.
aerzteblatt.de
Для редакторів П'єро Руджегенті та Джузеппе Ремуцці з Бергамо, Італія, це найважливіший результат дослідження, оскільки повна ремісія пропонує найкращі шанси на довгострокове одужання.
Менше побічних ефектів з ритуксимабом
Токсичність лікування також є корисною. Побічні ефекти 3 або вище ступеня спостерігались дещо рідше у групі ритуксимабу (52%), ніж у групі циклоспоринів (68%), а частота серйозних небажаних явищ також була нижчою (17% порівняно з 31%).
З іншого боку, ритуксимаб не досяг своєї мети приблизно у 40% пацієнтів. Однак дослідження може призвести до зміни стратегії лікування. Ruggenenti та Remuzzi сподіваються, що нові гуманізовані антитіла CD20, такі як офатумумаб, можуть виявитися цінними альтернативами, і ще кращих результатів можна досягти за допомогою антитіл проти CD38, таких як даратумумаб та ізатуксимаб, які також потрапляють до плазматичних клітин.
Шановні читачі,
Ви можете використовувати цю статтю безкоштовно "My-DД-Access" читати.
Якщо ви вже зареєстровані, просто введіть дані доступу.
Або зареєструйтесь безкоштовно, щоб отримати доступ виключно до цієї статті.
Увійдіть
Залогінитися Мій ДД a
Забули пароль? реєструвати
Зареєструвавшись у "Mein-DД", ви отримуєте наступні переваги: