Роль діабетичної стопи лікуючого лікаря у скринінгу, оцінці та спостереженні за осередком
резюме
Вступ
Хоча прогрес у лікуванні серцево-судинної системи дозволив значно зменшити макросудинні ускладнення діабету, зокрема коронарних та мозкових, мікросудинні ускладнення (ретинопатія, нефропатія, нейропатія), більш специфічні для хронічної гіперглікемії, постійно зростають ''. епідемія діабету 2 типу.
Таким чином, незважаючи на мету Декларації Сен-Вінсента 1989 року щодо зменшення ампутацій ніг при гангрені на діабетичних стопах з половини до п’яти років, 1 ціль не була досягнута. Оптимальне лікування діабету, адекватне обстеження ризику подіатрії та навчальна діяльність, спрямована на пацієнтів групи ризику, повинні зменшити ускладнення діабетичної стопи. Тому лікуючий лікар, головний учасник допомоги хворим на цукровий діабет, повинен відігравати ключову роль.
Ролі лікуючого лікаря в профілактиці одієтрії
Оскільки профілактична та просвітницька діяльність подіатрії повинна бути спрямована лише на пацієнтів, яким загрожує хронічна виразка (час загоєння> 4 тижні), важливо провести їх скринінг та стратифікувати ризик отримання травм. Це повинно дозволити лікувальному лікарю адаптувати своє управління до ризику і таким чином уникнути втрати часу на перевірку відсутності рани або надання профілактичних повідомлень, не пристосованих до хворих на цукровий діабет, які не мають ризику. Хронічної виразки (більшість його пацієнтів); ця економія часу допоможе йому оптимізувати ведення пацієнтів із групи ризику.
Насправді, крім скринінгу на ризик хронічної виразки, лікуючий лікар відіграє центральну роль у спостереженні за хворими на цукровий діабет, яким загрожує подіатрія, а також відповідає за направлення цих пацієнтів до відповідних фахівців, якщо це необхідно.
Ідентифікація пацієнтів, яким загрожує подіатрія
Щоб ризикувати хронічними виразками, має бути втрата термоболісної чутливості, яка пригнічує біль, що є важливим сигналом тривоги, і що пояснює часті затримки в лікуванні виразок у цих пацієнтів. Першим кроком є скринінг дефіцитної нейропатії.
Тест на мононитки Семмеса-Вайнштейна 10г - це простий і надійний інструмент, обраний та затверджений Міжнародною робочою групою з діабетичних стоп для визначення наявності хронічного ризику виразки. 2 Його слід наносити три рази навмання на три підошовні ділянки кожної стопи: пульпу галюції та першу та п’яту головки плеснової кістки (рис. 1). Ми розглядаємо ненормальний тест, а отже, пацієнт, якому загрожує хронічна виразка, за наявності помилки ≥ 1 протягом трьох повторень, виконаних на ≥ 1 ділянці (рис.2).
Тест на мононитки
Таблиця градації ризику подіатрії
Цей тест слід проводити раз на рік у будь-якого хворого на цукровий діабет без відомих периферичних нейропатій, щоб виявити появу дефіциту. Якщо тест є ненормальним, більше не потрібно буде повторювати його: тому пацієнт, який зазнав ризику, повинен буде скористатися іншими заходами моніторингу та профілактики.
Експерти рекомендують оцінювати нейропатію за допомогою панелі тестів на додаток до монофіламентного тесту: ахілесові рефлекси, панцестезія, гаряче-холодний, колючий та дотик, пропріоцепція. Але на практиці виконання цих тестів займає багато часу, а їх результати сильно залежать від екзаменатора, а отже, ненадійні. Таким чином, краще рекомендувати унікальну практику мононитки, розповсюджувати та систематизувати виявлення невропатії, а особливо виявляти ризик осередку, а не вимагати такого ряду тестів, що ризикує знеохотити практикуючих, які потребують часу, а отже, повне упущення скринінгу (вибір всього або нічого). Тому кожен лікуючий лікар повинен мати мононитку і регулярно її міняти, а саме після 50 тестів.
Але майте на увазі, що нормальність монофіламентного тесту, який оцінює великі мієлінові волокна (тактильна чутливість), не виключає нейропатії, коли вона вражає лише дрібні волокна; Потім нейропатія частіше проявляється у хворобливій формі. Тому не соромтеся проводити тест на термочутливість у тих рідкісних випадках, коли пацієнт із нормальним тестом на мононитки скаржиться на біль.
Ступінь подіатрійного ризику 2
Чотири елементи дозволяють класифікувати пацієнтів за чотирма ступенями одіатричного ризику (табл. 1): дефіцитна нейропатія (аномальний тест на мононитки), облітері артеріопатії нижніх кінцівок (ПАД, відсутність двох імпульсів на одній нозі та/або історія нижньої кінцівки судинна хірургія та/або періодична кульгавість), деформації стопи (вроджені або придбані) та хронічні виразки або ампутація в анамнезі.
Запитання для визначення та оцінки ризику подіатрії
Звичайний тест на мононитки визначає ступінь 0. Сигнал тривоги зберігається, і, хоча існує ризик утворення виразок (наприклад, пухир після неправильної взуття), ураження відразу сприймається завдяки відчуттю болю, а ураження зазвичай не триває> 4 тижні, оскільки пацієнт інстинктивно розвантажує ногу і швидко консультується, дозволяючи раннє ведення лікування з майже нульовою швидкістю ампутації. Але якщо PAD присутній, загоєння може сповільнитися і час загоєння подовжитися. Отже, пацієнтів з ізольованою ПАД без дефіцитної нейропатії, можливо, слід також вважати ризиком розвитку ортопедії. 3
Аномальний тест на мононитки визначає ризик хронічної виразки, який класифікується на три ступені (таблиця 2 та рисунок 3). Ця стратифікація важлива, оскільки від неї залежить профілактичний та виховний підхід.
Ступінь ризику пошкодження стопи, згідно з даними Міжнародної робочої групи з діабетичної стопи2
Ступінь ризику подіатрії та вжиті заходи
Спостереження за педіатрією, адаптоване до ступеня ризику травматизму 4–7
Пацієнти 0 класу повинні отримувати поради щодо гігієни та дієти. Найголовніше на цьому етапі - запобігти появі невропатії шляхом оптимального управління факторами ризику (діабет, гіпертонія, куріння, дисліпідемія, алкоголь, нейротоксичні препарати). Поява сенсорних дефіцитів (мононитки), ПАД та деформацій стопи, які можуть бути вторинними щодо рухової нейропатії (вальгусна кістка, пальці кігтів (малюнок 4) та інші), буде розглядатися 1 раз на рік.
Деформація стопи: пальці кігтів
Починаючи з 1 ступеня, лікуючий лікар оглядає стопи своїх пацієнтів принаймні 1 х/6 місяців, шукаючи пошкодження (погана перфорація, мікоз тощо) та фактори, що сприяють ранам: гіперкератоз (малюнок 5), врослий ніготь або потовщена, суха шкіра. За необхідності він скерує свого пацієнта на педикюр і призначить зволожуючий крем. Він також огляне взуття свого пацієнта. Спеціальне взуття не потрібно, але ми рекомендуємо досить велику модель, надаючи перевагу спортивному взуттю.
Ураження ризику виразки: гіперкератоз на першій головці плеснової кістки
У 2 класі пацієнт буде регулярно проходити спостереження з педикюром для видалення рогу та фрезерування нігтів. Лікуючий лікар буде оглядати стопи принаймні 1 раз на 3 місяці та обговорюватиме з ортопедом реалізацію підошовної ортопедії, призначення стандартного взуття для діабету або навіть виготовленого на замовлення взуття за наявності значних деформацій стоп. їх не підходять. Там, де це доречно, не забудьте оцінити відповідність зносу пристрою, наголосити на його важливості та обговорити часті труднощі. Лікуючий лікар зможе направити свого пацієнта до подо-ортопеда або до мультидисциплінарної структури, що спеціалізується на лікуванні діабетичних стоп (CHUV, HUG). 8.9
У 3 класі (вторинна профілактика) дуже високий ризик рецидивів (40% на один рік, 70% на п’ять років) 10 виправдовує дуже регулярний догляд за педикюром та багатопрофільне ведення, з адаптованими рецептами взуття та ортезів. Але роль лікуючого лікаря не обмежиться координацією допомоги: пункти, перелічені для 1 та 2 ступенів, стосуються також 3 ступеня. Насправді, спостереження спеціалістів не таке регулярне, як консультації з лікарем. ні призначений, ні необхідний для контролю відсутності рани або стану догляду за ногами. Лікуючий лікар перевірятиме ноги свого пацієнта принаймні раз на місяць, щоб уникнути затримки лікування.
Для ступенів 1 - 3 про профілактичну ортопедичну хірургію можна говорити за наявності значних морфостатичних деформацій, якщо відсутня супутня ішемія (лікування пальців кігтів, hallux valgus, hallux erectus або фаланговий екзостоз; подовження ахіллового сухожилля під час порожнистої стопи з коротке ахіллове сухожилля, що викликає гіперпресію на нозі).
За наявності ПАД слід оцінити ступінь тяжкості і, якщо необхідно, пацієнта направити до судинного хірурга за порадою. Якщо призначена реабілітація після фізичних вправ, пацієнт повинен бути в повній формі.
Звичайно, для 1 - 3 класів також необхідне оптимальне управління серцево-судинними факторами ризику та невропатією.
Подіатрійна освіта
Подіатрійна освіта залишається одним із найскладніших елементів діабетичної допомоги, і вона повинна бути адресована лише пацієнтам групи ризику (від 1 до 3 ступенів). Безглуздо хотіти надсилати повідомлення про профілактику подіатрії пацієнтам 0 ступеня, практика, яка згодом може виявитися контрпродуктивною: насправді, на момент початку невропатії, профілактичне повідомлення та освіта, ймовірно, більше не матимуть вплив на пацієнта, якому протягом кількох років казали «стежити за ногами» і який, не беручи до уваги ці «поради», не представив жодних уражень ...
Цю освіту можна проводити в невеликих групах, з перевагою, дозволяючи інтерактивний обмін між пацієнтами; але такий спосіб здійснення дій не завжди можливий через відсутність доступних структур. Навчальна консультація, з перевагою можливості хитнути процес з часом, також доведена і може проводитися лікуючим лікарем за умови, що останній навчений цьому непростому процесу і приділяє йому необхідний час.
Спостереження за хворими на цукровий діабет
Правильне діабетологічне ведення передбачає численні контрольні та скринінгові оцінки, частота яких варіюється залежно від типу обстеження та наявності ускладнень. Таким чином, інтервал консультацій буде залежати не тільки від потреб, висловлених пацієнтом, але й від наявних ускладнень. Таким чином, пацієнт 3 ступеня буде перевірятися 1 раз на місяць для перевірки стану одіатрії, тоді як для 0 ступеня частота консультацій керуватиметься іншими оцінками, подальше спостереження за подіатрією слід проводити 1 раз на рік.
Зіткнувшись з великою базою пацієнтів, лікуючим лікарям важко, а то й неможливо згадати, що робити у якого пацієнта і в який час. Щоб уникнути пропуску або непотрібного повторення оглядів і втрати часу на пошук консультаційних записів, ми пропонуємо форму, яку потрібно регулярно заповнювати та зберігати на видному місці у картотеці будь-якого хворого на цукровий діабет, щоб нагадати вам про терміни проведення різних іспитів. перебіг та ускладнення захворювання, і, отже, швидко знати, що робити з пацієнтом перед собою (табл. 3). Ця таблиця дає можливість, зокрема, візуалізувати ступінь ортопедії та, отже, частоту, рекомендовану для обстеження стоп.
Паспорт пацієнтів із діабетом та частота обстежень